本文转自陆巍医生微博：一路为医
化疗是恶性肿瘤病人常常面对的治疗方式，是和恶性肿瘤拼实力的最后方式。所谓：“杀敌三千，自损一百”其实是化疗取得效果最理想的状态，也是做化疗所追求的终极目标。
但实际情况往往是：
有效，但是杀敌三千，自损100-2000不等；
效果有限：杀敌1000，自损500-1000；
无效：杀敌0-100，自损500-3000。
化疗最常见的副作用是：骨髓移植、胃肠道反应等等，其中比较轻症的反应是胃口差，免疫力降低，容易易感冒等等，这种情况属于化疗自损100-500的范畴，但是杀敌效果可好可坏，另行评价。
但是作者最近治疗的这个病例有点特殊，化疗第二天就出现胃口大好，精神面貌大大改善，这是怎么回事呢？
先长话短说，这是一位60多岁的女性病人，8个月之前被诊断为皮肤鳞癌，因为手术困难，兄弟医院的外科医生建议先化疗，选用化疗药物A+B，两个疗程后，化疗效果不错，肿瘤缩有缩小，但是副作用也十分大，患者不能耐受，觉得坚持继续化疗困难，找外科医生后，决定手术。
但是手术时候发现，还是切不干净，局部有残留，于是让她去做局部放疗+全身化疗。放疗科医生接受后，给他局部放疗同时给B+C药化疗。原因是前次化疗反应很大，考虑到因为A是老药，价格便宜，B药较新，细胞毒性大可能对肿瘤效果好，所以弃用A，改用B+另一相对较新的药C进行化疗。放疗过程中出现伤口裂开，只好终止。
B+C的化疗方案，虽然反应也很大，但是由于已经是除了手术、放疗后唯一的治疗措施了，患者最后坚持完成了6个疗程的治疗。
治疗完成后，去进行复查，结果增强CT发现：出现全身多处转移，重要的有肝脏转移、肺转移，腹腔转移等等。
此时患者家属辗转找到我，依稀记得是1个月前，我刚刚恢复门诊的第一个周五下午，朋友带着病人和家属来找到我，仔细研究了病人的治疗经过，我提出了我的看法：1）第二次的化疗应该无效；2）改方案后复查的间隙有点长，第二次化疗应该3个疗程就要复查，术后3个月；3）如果有残留等，应该考虑做PET-CT；3）明明第一次方案的化疗很有效，为什么不坚持？ 4）其实应该第一次化疗再多坚持几个周期，充分评估后再手术，手术还是要争取全部切干净。5）A+B有效，B+C无效，所以推测可能有效的是A药，虽然A药很便宜。
因为我们现有的治疗模式都是经验用药，举个例子，对于某种恶性肿瘤，在不知哪种方案有效的情况下，现有两种方案P和Q可能有效。那么先要做个临床研究，1000个人用方案P，1000人用方案Q。然后去比较两个方案的优劣。假如结果P有效人数400人，Q有效人数300人，研究结果会认为治疗有效率方案P>方案Q。而且这样的差距会写到该疾病的治疗指南中，告诉全球的临床医师，对于这种疾病推荐的首选治疗方案是P，如果P治疗失败，选择二线方案Q，如果Q也失败了，而又没有更多的临床试验数据和结果支持下，指南会告诉医生，这种情况很难治，这个病例应该选择最佳支持治疗。其实意思就是，这个病人没必要再和肿瘤硬碰硬拼体力了(肿瘤实力比病人强)，肿瘤不是消耗病人吗，那医生就要给病人补充营养，虽然肿瘤长，病人至少有一段时间是能达到平衡的，供给自己也足够了。
但是对于第2001人，我们应该选择方案P还是方案Q呢？如果没有更多参考的情况下，指南要求选择P，大部分医生也会给出这个方案，但是这个方案真的管用吗？
我们看一下下面的图：紫色方框是某恶性肿瘤总的病人，红色圈是P方案有效病人，蓝色圈是Q方案有效病人。
根据指南采用治疗方案，假定第2001人是在P圈中人，无疑他是幸运的；如果他在与P圈无交集的Q圈里，虽然他不够幸运，但是至少最后他接受了正确的治疗方案。但是如果既不在P又不在Q圈的人，无疑是会治疗失败的。这部分人，如果没有其它治疗方案，无疑从一开始就不要化疗，否则既有肿瘤长，自己又受了化疗的伤害，还有可能促进肿瘤生长（这是很多人说化疗越化越糟糕的道理），那么我们怎么办呢？给所有人都放弃化疗吗？
紫色方框是某恶性肿瘤总的病人，红色圈是P方案有效病人，蓝色圈是Q方案有效病人。
回到正题，这个病人事已至此，我们应该怎么办呢？
PlanA. 如果是根据指南治疗，那么就继续针对这种肿瘤去选二线、甚至三线治疗方案，也许有效，也许无效，但是只有去不断试错，才能找到有效的方案。试错过程中，密切做检查，看看哪一种方案可能有效。
PlanB. 结合指南和既往治疗经过，选择治疗方案。例如判断A药有效，所以就选择A药单药方案或联合其它药物的方案，其它药物肯定不包括B或C。
PlanC. 这个病人已经全身转移了，接近恶病质，而且化疗反应很大，不如放弃抗肿瘤治疗，改用全身支持治疗。或者中医中药治疗，至少给病人一些安慰。
无疑给出PlanA医生是被指南控制的西医医生，PlanB医生Level肯定比PlanA医生高，PlanC无疑也是有全局观的医生，但是他缴械投降了，虽然投降未必不正确。
PlanMe医生的建议是：
1、全面检查，判断患者的状态：包括肿瘤转移范围，体力分级，营养状况，免疫力指标等等。
2、努力加强营养，补充缺乏的营养物质，提高白蛋白水平、血色素，在口服困难的时候，采用联合肠外支持的方式。
3、同时采用血液CTC基因检测方法，判断可能有效的药物。在检测结果出来前，尽量提升患者的一般情况，使其能耐受后面的治疗。
4、如果基因检测结果提示有效治疗药物的，对比治疗指南，选择指南中有的这些药物的方案作为首选治疗药物进行治疗。如果无有效药物的，回到PlanC。但是应该至少PlanB中的A药推测应该是有效的，就看临床治疗结果与基因检测结果是否吻合。
实际检查结果显示有D药和E药均是可能有效的药物，而且D、E可能对该患者毒副作用小。
至于A药，检测结果提示：可能效果好，但是毒副作用大。
D药与A药属于同一类的药物。
这个病人在等待检测结果的时候，进行了营养支持。
目前已经完成了第一疗程的新方案的治疗，在用化疗药物的第二天，家属给我反映说：您的治疗方案效果非常好，效果非常明显，病人用药后胃口大好，食量大增。
无疑这是个好消息，但是这能说明化疗效果好吗？好像未必，但又好像有可能。
当然听到这个结果，我也是非常高兴的。
原因是：
1、用药的副作用非常小，所以患者完全没有前两次化疗的那种化疗反应，所以感觉非常好。
2、药物D、E对这位患者的副作用的确比较小，与检测结果提示相吻合。
3、基于上述结果，这一化疗有效果的可能性比较大。
