编者按
儿童高度近视是眼科学领域一项棘手的挑战。高度近视引发的视力下降,仅算是众多危害中的“冰山一角”。
当我们细数由高度近视引发的眼健康危机时,不得不承认它的破坏之深、波及之广、危害之重。其中,最令患者痛苦的要数“儿童病理性高度近视”。
病理性近视一般会在儿童的幼年时期发病,两三岁的孩子,高度近视甚至能达到1500度,这并非危言耸听。
病理性高度近视的患者,其眼球会因近视的增长而不断变长。视网膜、脉络膜、巩膜等眼球壁的各层组织会逐渐变薄,面临缺血、缺氧的困境。
这种病理性的改变就像一颗隐形的“定时炸弹”,随时可能引发视网膜脱离、劈裂、黄斑病变等一系列并发症,最终导致视力严重损伤甚至失明。
然而,随着医学的不断进步发展,后巩膜加固手术的出现,犹如一道曙光照亮了患者的世界。
本期,北京美和眼科、北京未来儿童医院于刚院长、张丰院长、特检中心郭丽丽主任,就病理性高度近视的成因与危害、诊断与治疗、后巩膜加固手术的突破与创新等方面,从专业科学的权威角度出发,将理论基础、临床经验、科研成果、案例故事等有机结合,在文中详实阐述。
希望家长们都能重视并积极关注孩子的眼健康,还孩子一双明亮的眼睛!
先来猜猜图片中眼镜的度数吧。
500度?800度?1000度?都不对。这副高度近视的镜片至少也要2500度。
图中的孩子患有的近视是一种重症眼病——病理性近视。这种眼病面临的最大问题不是眼镜好不好配、外观好不好看那么简单,而是——失明。
在我国,儿童与青少年高度近视的患病率逐年攀升且呈低龄化趋势。
调查显示,全球约有1.63亿人患有高度近视,预计到2050年,世界范围内的高度近视患者将增长到约9.4亿。
高度近视的防控迫在眉睫,早发现、早诊断、早治疗,早安心!
超过了1500度的近视,五种严重的眼底病会随之而来,眼睛会有可能失明,即便佩戴上眼镜,效果也不会理想,视力也会非常差。
我国病理性近视的发病率非常高,排名世界第一。病理性近视是一种严重破坏视力的眼病,目前已成为我国第二大致盲性眼病。
更令人不安的是,近些年,病理性近视的患者越来越偏向低龄儿童。
病理性近视通常指近视超过600度,眼轴极度延长并伴有后巩膜变薄、脉络膜萎缩和视网膜变性的常见致盲性眼病。
不要让病理性近视成为孩子一生的遗憾
曾经有位叫小强(化名)的小伙子,给我们留下了深刻的印象。那天,他来到美和的西直门院区就诊。
推开诊室的门,他的亮相着实让我难忘——他戴着一副厚厚的眼镜,表情冰冷而僵硬,眼神暗淡无光,站在门口一动不动。我看他一直站着,就示意他坐下,随即翻开了他的病例。
小强27岁,双眼病理性近视。右眼眼轴32mm,左眼眼轴31mm,验光显示,他右眼2100度近视、左眼1950度近视。右眼曾经多次眼底出血,因视力急剧下降,他去看了多很多专家,但效果甚微。
我告诉他,这次万幸,激光治疗后视力恢复到了0.4,但如果眼底再出血,视力或许就得不到保证了。
图片 小强(化名)眼底照相报告
他的眼底照相报告显示:右眼黄斑区已经出现了严重黄斑病变,视网膜外层CNV(脉络膜新生血管性疾病)样改变。
这是典型的病理性近视——大片状弧形斑、色素上皮萎缩、豹纹状眼底、视网膜脉络膜严重萎缩。
他才27岁啊!多好的青春年华。他着急、迷茫,不知今后要如何面对这双随时都可能失明的眼睛(一只眼睛患有CNV,另一只眼发生CNV的风险会大大提升)。
我想,假如时光可以倒流,在他小的时候家长能足够重视他的近视发展,在病理性近视诊断的早期采用后巩膜加固手术保护好眼底黄斑区,今天的他或许就不会如此焦虑和无助了。
这次,他是专程找我来做后巩膜加固手术的,但由于他的年龄偏大,脉络膜已经出现大面积萎缩灶,眼底条件极差,我没有答应他的手术要求。
他非常失望,离开时的伤感的神情,让我的心也充斥着遗憾和惋惜!
从基因的角度来讲,国内外学者均认为病理性近视具有一定高比例的遗传模式。
遗传模式包括多基因遗传和单基因遗传。其中,单基因遗传又分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁显性遗传、X-连锁隐性遗传和Y-连锁遗传方式等。
病理性近视为单基因遗传病,存在着明显的遗传异质性。
立体视觉的丧失追悔莫及
每年,来美和眼科就诊的,尤其是看近视的患儿数量非常大,基于此,美和在每周六特别开设了近视门诊。
记得那天,一名7岁的孩子来到美和。他验光后的结果显示:右眼75度远视,左眼1100度近视。详细询问后才得知,孩子学校体检时发现了左眼近视,老师让他去医院做个检查。
家长却盲目地认为,孩子有一只眼睛能看得清楚就行了,没当回事,随便给孩子配了副眼镜,但孩子不想戴,就一直搁着没戴过。
麻烦来了。那只高度近视的眼睛每年增长得特别快,孩子两眼间的视力差距越来越大,现在已没有立体视了!
立体视觉的丧失对生活的影响很大。小到看不了3D电影,大到升学、工作都无法正常进行。
图片来自网络
我们建议家长,孩子需要立刻做后巩膜加固手术保眼底黄斑区功能,但由于他的年龄偏大,手术后的弱视治疗基本没有恢复正常视力的希望了。错过了最好的弱视治疗时间,真是追悔莫及。
高度近视家族中的“李逵”与“李鬼”
四大名著之一《水浒传》中,“真假李逵”那段,让我印象极深,“傻傻分不清”的迷惑感另人回味无穷。
这正好比很多眼科医生总是分不清楚的病理性高度近视(high pathologicmyopia)和单纯性近高度近视(highsimplex myopia)。
图片来自网络
病理性高度近视,又称进行性高度近视。它是指生理发育完成后(20岁左右),眼轴仍然继续增长直至生命终结,并出现因眼轴过度增长而造成的进行性后极部视网膜脉络膜病变。
单纯性高度近视,是指随着生理发育完成后(20岁左右),眼轴程度基本不变的高度近视眼,不会出现显著的网膜脉络膜病变。
同样都是1000度近视,单纯性高度近视到了20岁后近视就不再增长。而病理性近视则每日、每月、每年都在增长,有些人在40岁、50岁后甚至可达到3000多度。
这两种高度近视在儿童和青少年时期较难区分,这就需要家长长时间观察,及时加以干预,抓住最佳的治疗时期。高度近视是“李逵”还是“李鬼”,只有经验丰富的眼科医生才能帮助你正确辨别。
单纯性高度近视的孩子,在20岁后可以通过激光手术,矫正近视摘掉眼镜;病理性近视的孩子,只要诊断明确,可考虑在三岁左右做后巩膜加固手术,保护眼底残余功能的同时,部分术后的孩子近视增长速度也会明显降低。
高度近视会遗传吗?
一次,我在线上直播,一位两岁半的新疆宝妈发出了“求救信号”——孩子双眼1200度高度近视,半年时间近视增长超过200度。值得一提的是,他们家族中,有13位病理性高度近视的成员。其中,九位年龄偏大的家庭成员已经失明或者接近于失明。
这位宝妈曾去了上海、北京、广州、深圳遍访名医,最后都因孩子年龄小、手术材料紧缺、需要再观察等一系列原因,被拒绝手术。
图片来源 《眼睛好,世界才明亮》
他们家中有一位老者,一只眼睛仅有0.04的视力,而另一只眼睛由于病理性高度近视已失明。
为这种先天性的,超高度近视的孩子做手术,可谓是分秒必争。在孩子三岁的时候,家长带着宝宝专程从新疆来到北京美和眼科。
美和专家团队在详细检查了患儿的病情后,和家长充分交流沟通,完成了后巩膜加固手术。
术后,我们还为孩子佩戴了离焦软镜,改善视力的同时,有效控制发育性近视的发展。
如今,手术已过去四年,孩子每年的度数增长只有25度,现在每隔4个月,孩子爸爸都会通过远程视频会诊,向我们汇报孩子的恢复状况。痛心!我在你面前,你却看不清
一次门诊,我遇到了一位两岁半的宝宝,很可爱。我拿着棒棒糖在他眼前晃悠,想“讨好他”,让他配合检查,可他什么反应都没有。检查后才知道,他什么都看不清。验光显示,其双眼均为高度近视,高达2400多度。
这么小的年纪,这么高的度数,着实刷新了我们对病理性近视的认知。
我们给孩子检查眼底,竟然发现整个眼底视网膜和脉络膜全部萎缩了,孩子病理性近视已经进入眼底脉络膜萎缩期。即便手术,术后效果非常有限,经专家会诊后不建议进行。
这个痛心的案例足以证明:对于病理性高度近视的孩子,高度近视的度数与年龄是没有关系的,与遗传有着非常大的关系。
我揭 穿了一个“善意的谎言”
在工作中,我们总能遇到印象深刻的病人和病例。那天,一位小患者走进了我的诊室。
别看他年纪小,眼镜度数可高了。
孩子妈妈一脸愁容:“于主任,您看我家孩子这近视蹭蹭涨,眼轴也控制不住,我在家都不给孩子看手机,也不知道这孩子咋回事?”
多年从医经验告诉我,孩子很可能是病理性近视。我问:“您家有谁高度近视?包括上一代人。”
“我们都好着呢,没有高度近视,他爸也就200来度。”我转眼看向孩子爸,他目光有些闪躲。我似乎查到了蛛丝马迹,说:“护士,请给孩子去做几项检查,顺便给孩子爸爸也来一个眼底照相,贴在孩子病历本后面。”
刚出去不久的孩子爸爸,趁孩子妈妈不在时,慌忙跑回诊室,说:“于主任,您可害惨我了!我左眼高度近视1800度,几乎看不见了,但是孩子他妈一直不知道,我一直有侥幸心理,觉得孩子不会遗传我的这一只病眼。但我右眼是好的……”
看这一家人,都不容易。那天,我给他们讲了很多有关单眼病理性近视遗传给孩子双眼的案例故事。
孩子经过检查,符合病理性近视的标准,我们给孩子做了后巩膜加固手术,术后配合红光仪进行了跟踪治疗。
孩子近视的控制效果非常显著,我和孩子爸爸从此也成为了非常“默契”的好朋友。
后巩膜加固——一种未雨绸缪的手术
病理性近视如任其发展会带来很多危害:视网膜脱离、黄斑裂孔、视网膜、脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿、限制性内斜视、青光眼和白内障,等等。
直到后巩膜加固手术的出现,照亮了患者的世界。手术利用生物材料对巩膜进行加固,减缓巩膜的扩张速度,保护眼底的重要功能,从而缓解病理性近视的发展。一台成功的后巩膜加固手术,不仅可以改善视网膜及脉络膜的血液循环,缓解病理性近视眼底缺血缺氧的状态,更降低了相关并发症的发生率。
就像给眼球穿上了一件“铠甲”,让它在与近视的“斗争”中更加坚韧不屈。
左图 病理性近视视网膜裂孔/右图 视网膜裂孔激光封闭术
后巩膜加固手术是一项具有预防性的,未雨绸缪的手术,孩子一旦确诊病理性近视,及时实施后巩膜加固手术,可以显著减缓疾病进展。
后巩膜加固手术与其他近视手术的最主要区别在于——前者属于保护性治疗,对延缓近视发展以及减少眼底并发症有非常重要的临床价值,尤其现阶段,还无法针对病理性近视开展病因治疗的背景下,采用保护性的技术来延缓病理性近视的自然病程,可显著提高患者的生命质量;后者属于屈光手术,本质上不会减少近视的风险,病理性近视患者不建议做屈光手术摘眼镜。
盘点国内的后巩膜加固手术
图片 左图 四片式手术正面观/右图 四片式手术后面观图片
左图 兜带式手术正面观/右图 兜带式手术背面观
在我国,后巩膜加固手术都有哪些呢?美和眼科在这一领域是否有创新研发,今天我给大家细细盘点、介绍一下。
后巩膜加固术是通过直接加固巩膜,从而改善高度近视眼后巩膜的薄弱,改善高度近视眼黄斑区缺血缺氧的微环境。
此项手术是通过使用保护材料加固并支撑眼球后极部,以达到防止近视度数进一步增加、视功能进一步恶化的目的。
改良四片式后巩膜加固手术——对于延缓儿童进行性高度近视发展具有确切的治疗效果。手术操作简单、损伤小、无视神经黄斑损伤风险,适用于低龄儿童进行性高度近视患者。
改良兜带式后巩膜加固手术——手术难度大,手术效果持久,适合于所有的病理性近视,尤其适合已经出现后巩膜葡萄肿的患者。
小切口隧道式后巩膜加固手术——美和眼科采用最多的术式。手术创伤小、患者无需住院,恢复快,术后反应轻,术后效果好。相比传统手术需要口服激素,美和采用的小切口隧道式后巩膜加固手术不需要口服激素。
正是因为这种轻创伤,让孩子们减少了术后使用激素的风险。
近三年,美和已为上百名患者顺利实施了这种新型的手术。其中,年龄最小的孩子仅三岁,最大人的成人47岁;近视最小的度数为600度,最大的度数为2500度。
回顾以往的手术患者资料,我们发现年龄越小,术后恢复得越快,近视控制的效果也越好。
后巩膜缩短手术——这种手术只针对成人病理性近视晚期、黄斑有病变且视力低于0.1的患者。手术需要从患者眼球中穿刺抽出房水,同时,术中要做巩膜缩短,使用的材料是硬脑膜材料,这种手术不适合于儿童,只适合有严重眼底病变的、晚期的病理性近视的成年患者。
紧跟医学的进步,走在创新的前沿,脚踏实地,仰望星空。
图片 于刚医生(右一)与张丰医生(左一)
这些年,美和眼科在疑难手术创新的道路上,取得了很多突破与创新。
现在,很多病理性近视的宝宝,三岁就可以安全、及时做后巩膜加固手术来保护眼底的重要功能。未雨绸缪远胜于亡羊补牢。后巩膜加固手术,有效控制了儿童病理性近视的发展,避免了因病理性近视造成的眼轴不断延长,最终导致失明的发生。
美和在手术后,会立即给孩子们佩戴控制近视的“离焦软镜”并进行基于计算机辅助的弱视训练。同时,为孩子提供医生严格监控下的,低功率红光仪辅助干预,这些组合拳起到了另人振奋的效果。
图片 眼科专家朱惠敏教授(右二)与美和眼科医生的工作照
有很多家长询问,后巩膜加固手术后如何进行恢复训练最有效?在此,我要叮嘱家长,应尽快给孩子佩戴离焦软镜,尽早给孩子做网络弱视训练、弱视仪训练、台式自动反转镜训练,帮助他们提升视力,恢复视觉功能。恢复训练非常重要!——于刚医生病理性近视的治疗是眼科界的一大难题,药物、光学和支持疗法基本无效。针灸、超 声、红外线、穴位封闭等疗法和降低眼压的手术如前房穿刺、虹膜切除术、睫状体分离术等也不能阻止病理性近视的发展。多年来众多学者尝试了多种巩膜手术治疗病理性近 视,其中,后巩膜加固术目前被认为是病理性近视的病因治疗,是防治病理性近视积极可行的临床方法。
1930年,Sheveler 第 1 次在尸体上实施后巩膜加固术;1954 年,Malbran 首次应用于临床;1972年,Snyder 和 Thomson 对手术方法改良。此后,后巩膜加固术在国际上自 20 世纪 70 年代逐渐增多,到 80 年代中期后达到高峰。
1987 年,后巩膜加固术进入中国,国内眼科专家们一直致力于后巩膜加固术的推进与发展。总体来说,后巩膜加固术是安全有效的。通过机械性加强后部巩膜,植入材料最终将逐渐与受体巩膜合为一体,阻止眼球扩张眼轴延长而阻断近视进展。促进巩膜新生血管的形成,形成巩膜新的血管网,加强血液循环,改善巩膜及脉络膜营养。
后巩膜加固术可能是迄今为止唯一能够延缓或阻止病理性近视轴向伸长的有效方法。
意外惊喜,猝不及防
以往的遗传流行病学研究表明,病理性近视发病具有明显的家族聚集性,是一种单基因遗传病,遗传度为100%。
萍萍(化名)的姥爷、妈妈、舅舅都是病理性近视,家族里共有11位患有1000度以上近视的长辈。萍萍一岁时,妈妈带他检查了眼底、做了筛查,不出所料,孩子果然“中招”。
图片 朱惠敏教授(居中)与庞秀洁主任(左一)正在为患儿手术
医生告诉妈妈,孩子400度的近视很有可能是病理性近视。四岁时,萍萍的近视涨到了875度,每年近视增长度数超过200度,她戴上眼镜后的视力只有0.3左右。
得知情况后,美和眼科为孩子做了非常详细的眼底检查,最终明确了病理性近视的诊断,为孩子做了后巩膜加固手术。
由于疫情,一年半后她来到美和复查。不到两年时间,萍萍的近视仅仅长了50度,更让人惊喜的是,萍萍的视力达到了0.7。听到这个好消息,我们医生也由衷地替孩子高兴。
喜极而泣的萍萍妈哭着问:“院长,手术前不知道孩子的视力会飞速增加,否则我们两岁就做手术了!”
我们告诉孩子妈妈,手术后很多年幼的孩子视力都会有所增加,但不是所有的孩子都能有如此改变。但是成年人很难在术后得到视力的提升,这也是我们强调的,一旦确诊病理性近视,要尽早做后巩膜加固的原因。
后巩膜加固如何选材料?
这个问题是眼科医生和父母们最关注的问题。随着近年来眼科技术不断发展,后巩膜加固术的材料也在不断优化、完善。
图片 张丰院长(右一)与庞秀洁主任(居中)正在为患儿做手术
理想的加固材料并非一种型号。不同年龄,不同眼底损害,不同治疗目的,需要采用不同规格的加固材料。
比如针对儿童,眼底损害并不严重,我们更希望采用“生物性加固”为主,部分降解的材料。这类材料可以部分和巩膜相融,对于改善眼底循环,加强巩膜韧性有积极作用。
针对成年人,眼底损害已经很严重,眼轴超过30mm。我更希望采用”物理性加固”为主,完全不降解和巩膜不相融的材料,这类材料更结实,对于“兜带”形成的加压保护更直接。
能够实现“同源不同型”的加固材料,动物源性材料的标准化制备,是目前比较成熟的技术。
图片 张丰院长正在为患儿做手术
国内有医生使用的异体巩膜作为加固材料,异体巩膜虽然生物相容性好,但是来源不足,而且材料的条件不稳定(不同年龄不同发育状况),且容易被吸收降解,而失去加固手术的作用。
图片 美和眼科医护人员手术后的合影
守护孩子的双眼,你不是一个人在战斗
病理性近视带来的痛苦,患者及其家人深知,很多家长辗转全国各地,求医无门,眼睁睁看着孩子眼底出现问题,甚至濒临失明。
而我们医生能做的又是那么有限,比如病理性近视发生了裂孔和视网膜脱离,医生就做视网膜脱离的手术,如果继发了青光眼,那我们就只能做青光眼的手术。
而后巩膜加固兜带手术就是一种防患于未然的手术,在国内的眼科专家已达成了广泛共识。
——张丰医生
图片 于刚院长(右一)与张丰院长(左一)
最后,要特别介绍一下,北京美和眼科开展的红光仪手术后控制近视的服务以及于刚院长力推的“鸡尾酒疗法”。
对于在美和进行了后巩膜加固手术后,符合使用条件的孩子,我们会在严密监督下,使用低功率红光仪配合防控近视,这是美和与红光仪厂家联合开展的爱心公益项目,在这里做过手术的孩子都可以申请是免费使用的。
“手术+红光仪+弱视训练+离焦软镜”效果可靠、理想,近视增长速度较术前明显减缓,这就是美和眼科向病理性高度近视的患儿家长所推荐的“鸡尾酒疗法”。
于刚院长特别提醒病理性近视患儿的妈妈——孩子做完后巩膜加固手术,并不是高枕无忧了,这只是完成了第一步的治疗。一定要积极进行弱视训练,必要的时候还要使用其他综合控制近视增长的辅助治疗方法(离焦软镜、红光仪、0.01%阿托品),打好“组合拳”,才能真正有效控制病理性近视的度数增长及眼轴增长。
特别感谢北京美和眼科特检中心郭丽丽主任,感谢美和院长智能助理小爱查阅了大量的文献,为本文的论述提供了科学有力的理论支持!
