正如大家所知道的,糖尿病是一种进展性的慢性疾病。
随着病情的不断进展,很多糖友都将面临一个困境——口服2种甚至3种降糖药都无法控制血糖达标。
这时候,医生通常会根据指南并结合具体病情推荐启动胰岛素治疗。
但是让很多糖友感到奇怪的是,既然都已经打上胰岛素了,为什么很多医生还会让我继续服用二甲双胍?这难道不是多此一举吗?
在回答这个问题之前,先请大家思考一下,关于使用胰岛素,你们主要的顾虑都有哪些?是不是主要在以下几个方面:
l 胰岛素会不会产生依赖,用量越来越大?
l 打胰岛素会不会越打越胖?
l 打胰岛素是不是特别容易低血糖?
二甲双胍在这几个方面,都能提供有效的帮助。
首先,二甲双胍能改善机体的胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,从而与胰岛素起到协同降糖的作用,减少胰岛素的用量。
同时,二甲双胍还能通过激活体内“能量平衡器”——腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK),改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢,调节脂肪分布,减少内脏和肝脏脂肪。
HOME研究显示,与单纯胰岛素治疗相比,二甲双胍联合胰岛素治疗可以显著提高降糖疗效,降低胰岛素用量(胰岛素日剂量平均减少19.63IU),且体重增加更少【1】。
可能有些糖友会担心二甲双胍和胰岛素一起用,又是口服又是注射,会不会加重低血糖的副作用?
答案是:恰恰相反。
正如前面所说的,二甲双胍可以减少胰岛素的用量,从而也减轻了胰岛素治疗引起的低血糖风险。
而长达六十多年的临床应用经验和研究数据告诉我们,二甲双胍本身是不会增加低血糖风险的。
因此,二甲双胍与胰岛素联合使用不仅不会增加低血糖的副作用,反而会减少低血糖的风险【2】。
这一优点也在临床研究中得到了证实:
MERIT研究显示,与门冬胰岛素30单药治疗相比,二甲双胍联合门冬胰岛素30不仅有效控制血糖,且不增加低血糖,胰岛素所需剂量和患者体重增加更少【3】。
而另一项回顾性研究也显示:
一日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院2型糖尿病患者,联合二甲双胍治疗后可显著减少血糖波动和夜间低血糖发生风险【4】。
此外,二甲双胍还具有心血管保护作用【5】,降低糖尿病患者的全因死亡率【6】,与胰岛素联合可能降低患者心血管疾病和肿瘤的风险【2】。
总而言之,二甲双胍跟胰岛素联合可谓是好处多多。
但是新的问题又来了:
需要用胰岛素的糖友们一般病史都比较长,岁数也比较大了,可能会合并有这样那样的问题,特别是肾功能的问题。
那么,他们在用胰岛素的同时能不能用二甲双胍呢?
对于肾功能正常且没有其他禁忌证的老年2型糖尿病患者,二甲双胍可以放心使用,并没有具体的年龄限制。
但已出现肾功能减退的老年患者,需要定期监测肾功能(3～6个月检查 1 次),并根据肾功能的情况调整二甲双胍的剂量【2】。
其原因并非是因为二甲双胍对肾脏有损害,相反,某些研究还显示二甲双胍可能具有肾脏保护作用【7】。
但在肾功能不全患者中,二甲双胍的肾脏清除率会因患者本身肾脏的清除能力减退而下降,从而导致血浆二甲双胍浓度上升,增加乳酸性酸中毒的风险。
因此,2017版更新的格华止说明书明确指出:
在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时,二甲双胍可用于中度肾功能不全患者3a级,并需要调整剂量。而3b级及严重肾功能不全或肾衰竭则为二甲双胍禁忌证。
另外,需要提醒糖友们的是,胰岛素与二甲双胍的联合治疗,需要在专业医生的指导下进行,千万不要擅自在现有的胰岛素治疗方案上添加二甲双胍。
规范治疗,才能安心吃“胍”。
出品:《中国家庭医生》杂志社有限公司
学术指导:汪志红 教授
内容来源:公众号“家庭医生”(ID: jtys1983)
参考文献:
1.Kooy A, de Jager J, Lehert P, et al. Long⁃term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med,2009, 169:616⁃625.
2.《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》。中国糖尿病杂志,2019, 27(3 ):161-173. http://www.doc88.com/p-6993841423137.html
3.Guo L, Chen L, Chang B, et al. A randomized, open⁃label,multicentre, parallel⁃controlled study comparing the efficacy and safety of biphasic insulin aspart 30 plus metformin with biphasic insulin aspart 30 monotherapy for type 2 diabetes patients inadequately controlled with oral antidiabetic drugs:The Merit study. Diabetes Obes Metab, 2018, 20:2740⁃2747.
4.Zhang Y , Zhao Z , Wang S, et al. Intensive insulin therapy combined with metformin is associated with reduction in both glucose variability and nocturnal hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2017, 33.
5.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group. Effect of intensive blood⁃glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet,1998, 352:854⁃865
6.Campbell JM, Bellman SM, Stephenson MD, et al. Metformin reduces all⁃cause mortality and diseases of ageing independent of its effect on diabetes control:A systematic review and meta⁃analysis. Ageing Res Rev, 2017, 40:31⁃44
7.Muskiet MH, Smits MM, Morsink LM, et al. The gut⁃renal axis:do incretin⁃based agents confer renoprotection in diabetes?Nat Rev Nephrol, 2014, 10:88⁃103.
