作者：黄瑶，俞蕾蕾，杨悦来，王惠芬，袁卫军，茅越丽，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科
头颈部肿瘤是全球第6大常见肿瘤，约占全身恶性肿瘤的10%。我国是头颈部肿瘤的高发国家，据统计，近年来头颈部肿瘤发病率为15.22/10万。头颈部肿瘤由于解剖位置的特殊性，常影响患者的形象、进食、语言、呼吸及整体舒适感。
肿瘤患者的症状群中，症状数量及严重程度对患者的生命质量和功能状况存在负面影响。随着“症状群”概念的提出和深入研究，相对于使用单症状量表分别对疼痛、乏力、便秘等严重影响生活质量的症状进行一一评估，采用多症状量表对患者进行整体症状评估更省时节力，便于综合分析，更有利于抓住核心症状，解决主要矛盾。本文针对头颈部肿瘤患者的症状群评估工具及应用现状进行综述。
1.症状群的概念及重要性
1.1症状群的概念
“症状”是指一种疾病状态或者机体平衡紊乱的主观感受，“集群”则是形容相同或相似的个体以一种逻辑或可预见的方式聚集在一起。癌症本身及相关治疗均会导致患者出现多种症状，因而Dodd等在2001年提出了症状群的概念，将其定义为：“3种或更多种同时发生的症状，这些症状之间相互关联，但不一定有共同的病因”。2004年，Miaskowski等对“症状之间相互关联”做了进一步解释，指出“一个群内症状之间的强度或严重程度相互关联；有共同的发生机制或共同的病因；症状群可导致不同于单一症状的结局”。
2005年，Kim等对症状群进行了概念分析，提出症状群是“2种或更多种相互关联、同时发生的症状；症状群由稳定的多种症状组成，群内症状之间的关联比不同群之间的症状关联更为密切；群与群之间相对独立，并能体现特异的、潜在的症状群特点；群内的症状有或没有共同的病因”。同时，Kim等还指出了“症状群”的5个属性，即症状间和症状群间的相关性（relationship of symptom and of clusters）、同发性（concurrence）、潜在多维性（underlying dimensions）、稳定性（stability）、同源性（commonetiology）等。虽然，目前症状群的概念并未统一，但症状群已成为癌症护理研究的前沿领域。
1.2症状群研究的重要性
症状的发生往往并不是以单独的形式出现，而是症状间彼此相关，相互协同，以症状群的形式出现。相比单一症状的管理，症状群管理关注的是几个相关联症状间的内部关系，并且从这些症状的关系入手，通过采取针对性的干预措施而达到同时改善多个症状的目的。症状群管理作用的发挥主要有2种形式：①对一个症状进行干预时，在达到改善症状的同时，对其他1个或多个症状也有减轻的作用。②针对多个症状进行干预，通过症状间的协同作用，达到改善整个症状群的目的。总的来说，症状群管理可以提高症状管理的效率，达到事半功倍的效果。
对患者而言，可以减轻患者不必要的症状及经济负担，提高手术及非手术治疗的依从性，改善生活质量；对于医务人员而言，可以使患者获得更好的治疗效果，减轻治疗负担，提高患者满意度；对于医院而言，可以节省医疗资源，减少医疗资源的浪费，优化资源配置，缓和医患信任危机，减少恶性事件的发生，提高患者对医院及科室的满意度。
2.头颈部肿瘤患者症状群评估工具
评估工具在开展肿瘤患者症状评估中扮演着关键角色。目前用于肿瘤症状评估的工具主要包括3类，即普适性量表、普适性量表特异性模块和特异性量表。
2.1肿瘤症状评估普适性量表
包括埃德蒙顿症状评定量表（Edmonton symptom assessment system，ESAS）、记忆症状评估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS)和安德森症状评估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）等，其中以MSAS和MDASI使用率较高。
2.1.1记忆症状评估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）
MSAS是1994年由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心研制的多维度、多症状评估工具，用于评估过去1周内32个症状的发生情况、严重程度和困扰程度。MSAS包括3个分量表，即生理症状（PHYS）、心理症状（PSYCH）、总困扰指数（GDI）。其中24个条目评估患者疾病和治疗期间相关症状的发生率、频繁程度、严重程度及给患者造成的困扰程度，另外8个条目仅测量严重程度和困难程度。发生率通过“有、无”来反映；频繁程度、严重程度采用Likert4级评分法，1～4分分别代表“极少~几乎一直有”“轻度~很严重”；困扰程度采用Likert5级评分，0～4分分别代表“完全没有~非常多”。
记忆症状评估量表的内部一致性系数Cronbachα为0.79～0.87，结构效度为0.68～0.79，具有良好的信度、效度，可以用于临床对癌症患者的症状评估。2009年，香港大学Cheng等进行了MSAS量表的汉化研究，形成了中文版记忆症状评估量表，内部一致性系数Cronbachα为0.79～0.87，内容效度为0.94，结构效度为0.68～0.79，具有良好的信度、效度，可以用于临床对癌症患者的症状评估。
2.1.2安德森症状评估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）
MDASI是美国德克萨斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的多症状自评量表，广泛用于不同类型和治疗的癌症患者，目前已被翻译成29种语言。MDASI由两部分组成，第一部分评估过去24h疼痛、疲乏、嗜睡等13项癌症常见症状的严重程度，每项由“无症状”计0分到“能想象的最严重程度”计10分。第二部分评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪、行走、与他人关系和生活乐趣等6个日常生活方面的困扰程度，每项条目采取相似的记分方法，从“无干扰”计0分到“完全干扰”计10分。Wang等于2004年对该量表进行了汉化并进行了临床实证研究，结果表明，该量表适合中国人使用，汉化版具有良好的信度和效度。
2.1.3埃德蒙顿症状评定量表（Edmonton symptom assessment system，ESAS）
ESAS是由加拿大埃德蒙顿市姑息照护项目发展而来的症状自评量表，是一个公认的以患者为中心的评估晚期癌症患者生活质量的问卷量表。ESAS主要适用于姑息照护或临终关怀机构的晚期癌症患者，突出的优点在于每天评估结果可通过评估记录进行转化，医护人员可通过观察症状的演变趋势，较准确地推断患者当前症状的严重程度。其采用0～10线性模拟记分法，评估疼痛、疲乏、恶心等9项症状和1个额外症状的严重程度。ESAS包括11个条目，每个条目评分0～10分，0分表示完全无症状，10分表示症状极度严重；症状的等级划分为：0分为无症状，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。该量表由加拿大Bruera等于1991编制，用于评估晚期癌症患者或是接受姑息治疗的患者身体症状，Cronbachα系数为0.79。
焦延超对其进行了信度检验，Cronbachα系数=0.812，证明本量表在中国癌症患者中的应用具有良好的信度；但未对其进行内容效度检验，也未对其进行效标效度的测量。
2.2肿瘤症状评估普适性量表头颈部肿瘤特异性模块
一些研究者以MDASI为核心，开发了4种治疗相关模块和7种疾病类型特异性模块，包括脑癌、头颈部癌、甲状腺癌、胃肠道癌、脊柱肿瘤、癌症引发的心力衰竭和移植物抗宿主病。安德森症状评估量表-头部和颈部（M.D.Anderson symptom inventory head&neck，MDASI-HN）：该量表由Rosenthal等在MDASI的基础上发展而成。MDASI-HN量表第一部分测量头颈部癌患者的症状严重程度，包括核心条目13项和特异性条目9项；第二部分测量症状对患者生活的干扰程度，包括6个条目。2010年，韩媛等将该量表进行了汉化，中文版MDASI-HNCronbachα系数为0.80~0.88，具有良好的信、效度。
2.3头颈部肿瘤症状评估特异性量表
2.3.1功能评估-头颈部癌症症状指数-22量表（network-functional assessment of cancer therapy-head and neck cancer symptom index-22，NFHNSI-22）
癌症治疗的NFHNSI-22量表用于评估晚期化疗患者的生活质量和治疗有效性。该量表是2013年由美国国家综合癌症网研发，采用质性及量性研究相结合的方法，症状条目结合患者及头颈部肿瘤医护专家观点。最终纳入22个症状条目，包含3个维度，即疾病相关症状、治疗副作用、整体功能及健康状况。量表具有较好的内部一致性，Cronbachα系数=0.86。
2.3.2范德堡头颈部症状评估量表（Vanderbilt head and neck symptom survey，VHHSS）
VHNSS于2010年由范德堡大学Murphy等研发，是针对接受同期放化疗治疗的头颈部肿瘤患者症状评估量表。VHNSS有1.0和2.02个版本。VHNSS1.0包含28条项目，包括营养、疼痛、读音、吞咽、口干、听力、牙列。其Cronbachα系数=0.943。由于VHNSS1.0忽视和低估了口腔的并发症，因此发展了版本2重视口干、义齿、黏膜的敏感性，味觉改变和牙关紧闭等症状的评估。
VHNSS2.0包含13个维度，50条项目，即营养、吞咽/食物摄入、口干、口腔黏膜炎、疼痛、过量黏液、言语/交流、听觉、味觉、嗅觉改变、牙健康、黏膜敏感性和运动范围。评分以0~10分级，0表示无症状，10代表症状严重。预实验表明，患者完成时间<10min，条目完成率>93%，Cronbachα系数＞0.9。VHNSS2.0被翻译成葡萄牙语，其翻译版本的信效度还需进一步研究。
2.3.3头颈部肿瘤患者受营养状况影响的症状评估清单（head and neck patient symptom checklist，HNSC）
HNSC于2013年由加拿大Schmidt等研发，用于评估未接受任何治疗的头颈部肿瘤患者营养相关的症状。通过患者自我报告17项营养相关影响症状（疼痛、焦虑、口干、食欲减退、便秘、感觉饱，抑郁，浓口水，腹泻，口腔痛，缺乏精力，恶心，咀嚼困难，气味改变，呕吐，吞咽困难和味觉改变）。这些项目通过2个维度进行评估，即营养影响症状的程度和对膳食摄入的干扰。严重程度和干扰程度使用Likert5级评分法1～5分，“1=一点都不”，“5=很多”。信度检验，Cronbachα系数为0.92。
3.头颈部肿瘤患者症状群评估研究
国内关于头颈部肿瘤患者症状群评估的研究尚处于起步阶段，主要集中于治疗阶段的头颈部肿瘤患者症状群评估。黄娟等采用中文版记忆症状评估量表对973例癌症患者（癌种多样，包括头颈部癌）进行了症状群发生状况的调查研究，结果表明，癌症患者存在5个症状群，分别为乏力-厌食-胃肠道症状群、病态行为症状群、心理症状群、体重下降-便秘症状群和治疗相关的症状群。韩媛等应用中文版MDASI-HN对111例鼻咽癌患者放疗期间与放疗后症状困扰的调查研究显示，放疗期间与放疗后鼻咽癌患者的症状对生活的妨碍程度的变化趋势随时间的延长亦呈“两头高中间低”的特点。
针对治疗阶段的247例头颈癌患者，邓维等应用中文版MDASI-HN进行横断面调查，结果提取了4个头颈癌患者症状群，分别是头颈症状群、消化道症状群、心理症状群和一般症状群。Xiao等采用中文版MDASI-HN，通过探索性因子分析得出了接受同期放化疗的头颈部肿瘤患者的2个稳定症状群：头颈部特异性症状群（包括放射性皮炎、吞咽困难、放射性黏膜炎、口干症、疼痛、味觉障碍和疲乏）和胃肠道症状群（包括恶心、呕吐和脱水）。可见头颈癌患者在治疗期间各症状常以集群的形式出现，需引起医护人员的重视。国外关于头颈部肿瘤患者症状群的评估，除了治疗期间的症状评估外，也关注患者治疗前的症状体验。
Hanna等应用MDASI对748例未接受任何治疗的头颈部肿瘤患者进行症状负荷的现况调查，结果显示，接近1/3的患者在治疗前就存在高程度的症状负荷，其中疼痛、疲乏、苦恼和睡眠不安是患者自我报告的最为严重的症状体验。Gunn等应用MDASI-HN量表对放疗前的头颈部肿瘤患者进行分析，结果表明，未接受任何治疗和有过治疗经验的患者症状严重程度和困扰程度有差异。Rosenthal等对接受放疗或同期放化疗的头颈部肿瘤患者进行了纵向研究，分别在治疗前、治疗开始后每周进行1次MDASI-HN评估，发现局部和全身2个症状群，对于接受同期放化疗的患者而言，症状严重程度和困扰程度更高。
有研究采用VHNSS2.0评估接受放化疗的头颈癌患者营养相关症状，结果表明，口干症、黏膜敏感性与患者营养摄入密切相关。头颈部肿瘤患者在疾病的不同阶段、治疗的不同阶段，症状群特点不同，医护人员应根据症状群特点，采取针对性干预措施，以提高患者的生活质量。
4.小结
目前，国内常用的肿瘤患者症状评估工具多为普适量表，由国外量表汉化版而来，缺少中文版头颈肿瘤症状评估特异性量表。由于头颈部肿瘤患者随着疾病的发展，语言表达能力会受到不同程度的限制，为症状评估带来困难。通过症状群的研究，可为临床医护人员制定有效的症状干预方案提供参考，从而减轻癌症患者症状负担，提高生活质量。所以，选择合适的评估工具显得尤为重要。选择适宜的症状评估工具是头颈部肿瘤患者症状评估的核心，医护人员应重视头颈部肿瘤患者症状群管理，逐步开展症状群评估工具研制、症状群测量、症状群干预的系列研究，不断丰富头颈部肿瘤患者症状管理研究领域的理论与实践。
来源：黄瑶,俞蕾蕾,杨悦来,王惠芬,袁卫军,茅越丽.头颈部肿瘤患者症状群评估工具的研究进展[J].中国口腔颌面外科杂志,2019,17(05):473-477.
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