滤泡性淋巴瘤(FL)来源于生发中心B细胞，85%的患者14号和18号染色体之间发生易位，t(14;18)导致Bcl-2基因突变的淋巴细胞在淋巴结增殖，呈密集“滤泡”生长方式。FL的中位诊断年龄为59岁，高加索人比黑人和亚洲人更常见。无明显性别差异，30-40％的FL转化为侵袭性的DLBCL, 每年转化率约为3%。中位生存较长，可达18年，5年生存率为88.4％。
WHO分级根据每高倍视野(HP)中心母细胞的数量将FL分为三级：中心母细胞0-5个/HP为滤泡1级，占所有患者的20-25%。中心母细胞6-15个/HP为滤泡2级，占所有患者的5-10%。中心母细胞>15个/HP为滤泡3级，占所有FL患者的5%。3级FL中心母细胞成片浸润，无中心母细胞的为3B级，仍有中心母细胞的为3A级。
淋巴瘤的分期参照2014年的Lugano分期标准。局限期患者I期仅侵及单一淋巴结区域(I)，或侵及单一结外器官不伴有淋巴结受累(IE)。II期侵及≥2个淋巴结区域，但均在膈肌同侧(II)，可伴有同侧淋巴结引流区域的局限性结外器官受累(IIE)，例如甲状腺受累伴颈部淋巴结受累，或纵隔淋巴结受累直接延伸至肺脏受累。进展期患者III期侵及膈肌上下淋巴结区域，或侵及膈上淋巴结+脾受累(IIIS)。IV期侵及淋巴结引流区域之外的结外器官(IV)。
滤泡性淋巴瘤的国际预后指数主要为FLIPI-1和FLIPI2。FLIPI-1是利妥昔单抗前时代通过回顾性研究得出的结论，FLIPI2是利妥昔单抗时代通过前瞻性研究获得的模型。FLIPI-1和FLIPI2通过受累淋巴结区数目/直径、年龄、血清学指标、分期/骨髓受累和血红蛋白水平五个参数对患者进行打分，判断患者的预后。通常FLIPI-1用于判断OS更佳，而FLIPI-2更适用于PFS分析。
GELF肿瘤负荷标准为滤泡性淋巴瘤研究组(GELF)提出的一系列标准，符合其中一项即可视为肿瘤负荷较高，该标准在较大程度上与治疗指征一致。GELF肿瘤负荷标准包括淋巴结受累(至少3个淋巴结受累，且每个直径≥3cm)、巨大肿块(任意结内或结外实体瘤直径≥7cm)、B症状(38℃以上不明原因发热，夜间盗汗或6个月或以内体重无故下降>10%)、体征指标异常(脾脏肿大，胸腔积液或腹水或者存在终末器官损害风险)和血相指标异常(血细胞减少或白血病)。
对于II期伴有腹部包块和III-IV期滤泡性淋巴瘤患者，NCCN和中国指南给出的治疗指征相比于GELF肿瘤负荷标准增加了重要器官损伤和持续肿瘤进展两项治疗指征，同时血液指标中补充了两项临床表现。当患者出现治疗指征中任意一项时建议给予治疗。
未满足的临床需求
FL无法根治，治疗的过程总是在疾病缓解和复发中反复。随着每一次的复发,缓解持续时间减少,难治性机率增加,生存期缩短。20％的FL患者早期（诊断2年内）出现疾病进展,比起无早期进展患者90％的5年生存率，早期进展的患者5年生存率只有50％。30-40％的FL转化为侵袭性的漫大B细胞淋巴瘤, 每年转化率约为3%。目前尚无标记物预测哪些患者有早期进展的风险。目前能做到的只有延缓疾病进展，避免早期复发，延长患者生存。
FL一线分层治疗
初治滤泡性淋巴瘤患者需要根据分级分期、GELF肿瘤负荷、治疗指征等确定FL的分层治疗策略。对于I-II期FL患者，如果患者肿瘤负荷高或预后不佳，推荐的治疗方案为利妥昔单抗(R)±化疗±放疗，治疗目标为治愈。对于肿块<7cm的I-II期患者，NCCN指南和CSCO指南均推荐进行受累部位放疗。此外也有2A类证据推荐使用R或人源化CD20单抗±化疗的治疗。对于III-IV期，有治疗指征的FL患者，CSCO指南推荐对非老年或虚弱患者使用R+化疗治疗，之后使用R维持两年。对老年或虚弱患者使用R单药或联合单药化疗或R联合简化化疗治疗，之后使用R维持两年。
多项大型随机对照研究证实，相比于单独化疗，R联合化疗能够改善患者的OS。FOLL05研究对比了三种R联合化疗的方案：R-CHOP、R-CVP和R-FM的疗效。研究发现R-CHOP和R-FM方案在3年的TTF和PFS方面优于R-CVP，R-CHOP同时具有更好的获益/风险比。
FL的维持治疗
FL患者随着每一次的复发, 缓解持续时间减少, 难治性机率增加, 生存期缩短。因此需要通过维持治疗,提高缓解深度，延缓疾病进展。MO18264（PRIMA）是一项随机III期国际协作研究，该研究对免疫化疗后达到CR/CRu、PR的高肿瘤负荷的FL患者按1:1的比例随机使用R维持治疗或进行观察。在随访10年后，R维持治疗组的PFS显著长于观察组(10.5年vs4.1年）,R维持治疗组10年有51％的患者仍未进展(观察组为35％)。PRIMA研究还发现一线FL患者维持治疗OS无统计学差异，在被评价的重要亚组中R维持治疗均显示出益处。安全性方面PRIMA研究未发现新的安全性信号，R治疗的安全性特征与已知安全性特征一致。
ECOG E1496研究是第一项在惰性淋巴瘤患者化疗后评估R维持治疗疗效的研究。该研究选择了初治晚期惰性NHL患者(311例患者中282例FL患者)，在6－8个CVP诱导化疗周期后，对有效的患者随机分配至观察组或者接受R维持治疗。研究发现在中位随访3.7年后，化疗后R维持治疗能显著提高FL患者PFS，OS无统计学差异。在中位随访11.5年后，化疗后R维持治疗仍能显著提高FL患者PFS。ECOG E1496研究中期分析已显示R维持治疗组显著改善中位无进展生存期，因优势明显而提前中止试验。各组织类型，肿瘤负荷及FLIPI评分亚组均有获益，入组时肿瘤负荷大、滤泡性NHL以及治疗后残留病灶小的患者采用R维持治疗受益最大。此外，R维持治疗的患者中未观察到非预期的安全性信号。
目前也已有多项针对中国滤泡淋巴瘤人群中的回顾性研究分析显示R维持治疗能显著改善患者的PFS。目前NCCN指南、CSCO指南和中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南均推荐对肿瘤高负荷的FL患者进行一线R维持治疗。R维持治疗显著提高FL患者的PFS，极大的改善了患者的生活质量。
总结
蔡清清教授最后总结道：FL发病率占到B细胞淋巴瘤的8％。目前FL患者未满足的需求主要是延缓疾病进展，避免早期复发和延长生存。需要根据分级分期、GELF肿瘤负荷、治疗指征等确定FL的分层治疗策略。含R的方案是FL一线诱导及维持治疗的标准治疗。
