作者：邓萌 叶飞轮,成都市第三人民医院
包膜挛缩是乳房假体置入后一种较为严重的并发症，可 在术后数月至数年中发生，导致假体周围纤维化和包膜的形 成超出正常情况。首次隆乳术后 8 个月时，包膜挛缩率约为 6.0%， 累积风险随时间而增加[1]。包膜的形成是对异物的炎症 反应， 当以过度的方式发生时，周围组织会出现挛缩、扭曲、 变 硬，并导致疼痛。该包膜通常具有致密的胶原纤维及纤维结 缔组织， 包含异物巨细胞、肉芽肿， 且局部可出现免疫反应。
1 包膜挛缩的病因学
关于包膜挛缩的病因目前尚不完全清楚，可能包括感 染、辐射、血肿以及生物膜的形成[2-4]。除此之外，肌纤维母细 胞的力学作用和异常的胶原沉积也被认为是造成包膜挛缩 的可能原因[5]。 一些研究者认为[6]，由于细菌生物膜感染会导致包膜挛 缩， 因而推荐了许多步骤来优化假体的置入过程。但是， 关于 感染性病因的理论目前仍然存在一些问题。有学者建议[7]， 手 术时使用三联抗生素对剥离的腔隙进行冲洗。而近期研究发 现，三联抗生素与使用生理盐水冲洗相比，在预防包膜挛缩 方面效果类似。有研究表明，附着于纹理植入物的细菌比光 滑植入物多 20 倍，生物膜的生长也更加明显[6]。但文献报道 的光滑植入物的包膜挛缩的概率却更高[8]。 Poppler 等[9]在接受 扩张器 / 植入物更换的妇女中使用专门的培养基和扫描电子 显微镜，未发现生物膜形成和包膜挛缩之间的相关性，由此 提出了新的理论：应激刺激可能是单独导致炎症和生物膜改 变的原因。
2 预防包膜挛缩的策略
2.1 植入物的选择 有多种假体可用于隆乳手术，根据填充 物的不同，可将这些假体分为硅凝胶或盐水假体，并根据表 面特性又分为光面和毛面假体，而且根据外形还分为圆形和 解剖形假体。 硅凝胶作为填充材料，具有许多优点：手感类似天然的 乳房组织； 而且由于广泛的开发， 其技术创新也更为丰富。盐 水植入物的主要优点在于对植入物破裂的关注。当盐水植入 物破裂，盐水则无害地被吸收入体内，而如果硅凝胶假体破裂，则会出现硅凝胶显露于组织中的顾虑[10]。虽然硅凝胶假体 比盐水假体具有更理想的手感， 但当假体置于胸大肌下时，这 种差异其实可以忽略不计。盐水假体的价格低于硅凝胶假体， 且通透性较易检测，患者对两种假体的满意度都非常高[11]。 1 项 10 年的前瞻性研究显示，用盐水假体填充（包括光面和 毛面）的病例存在 20.8%的包膜挛缩概率，比硅凝胶假体高[12]。 而另 1 项研究结论则恰恰相反，指出硅凝胶假体包膜挛缩的 风险显著高于盐水假体[13]。然而，这些结果可能是由于使用了 不同类型的假体以及研究的科学质量受到了一定限制。 假体的表面结构对包膜挛缩的发生也具有一定影响。乳 房假体的纹理状表面，被认为破坏了假体周围组织的收缩 力。许多荟萃分析已经证实，毛面假体包膜挛缩的风险显著 低于光面假体[14-16]。光面假体的包膜胶原纤维排列整齐，毛面 假体的包膜胶原纤维排列紊乱，并且胶原密度在毛面假体的 包膜中随着时间的推移而减少， 但在光面假体则增加。然而， 当假体被置于胸大肌下时，毛面假体的这种优势可能消失[17]。 同时，有研究认为，毛面假体与晚期血清肿以及间变性大细 胞淋巴瘤的发生相关，并且比光面假体更容易发生皱褶和破 裂[18]。因硅凝胶植入物破裂而被替换假体的患者， 其包膜挛缩 复发的风险显著高于植入物完整的患者，而且硅凝胶渗漏 后，增加了行包膜切开术的相关风险[19]。 在包膜挛缩的预防中，解剖形假体并没有表现出优于圆 形假体， 二者未发现明显差异[20]。
2.2 外科预防技术 手术操作已被证实可以影响包膜挛缩 的发生。许多学者认为，相对于皮下和腺体下，置于胸大肌下 的假体包膜挛缩的发生率较低[4,8]。然而，这些研究结果并未 得到普遍认同。也有研究发现，假体置入不同的解剖位置对 包膜挛缩的发生率无明显影响[21]。 Herbert-Hoehler 在 1973 年报道的经腋下入路隆乳术， 是一种部分胸大肌下隆乳术，其三分之一的假体放置于胸大 肌下，三分之二在腹直肌鞘和腹外斜肌上。与乳房下皱襞或 乳晕周围入路的术式相比，其优点是不会在乳房的美学单位 中留下任何瘢痕。然而， 从腋窝入路的早期阶段，盲视下技术 的缺点主要包括解剖损伤以及难以剥离出精确的腔隙和对 称的乳房下皱襞。据报道，由于血肿发生的概率较大，盲法 有较高的包膜挛缩风险，而内窥镜的使用则可以减少包膜挛 缩的发生率[22]。 相比腋下及乳晕周围入路， 由于乳腺导管破坏较少，细菌污染较少，因而使乳房下皱襞入路发生包膜挛缩 的风险较低[23]。双平面隆乳克服了部分和全部胸大肌下手术 的缺点，可以减少胸大肌收缩时假体可能出现的扭曲或移位， 而且假体轮廓可见的可能性较低，同时也减少了包膜挛缩的 风险[24]。
2.3 白三烯受体拮抗剂 虽然包膜挛缩的确切发病机制有 待进一步研究，但炎症反应似乎发挥了一定作用。因此，有学 者认为[25]，通过药物治疗来改变炎症反应，可以减少包膜挛 缩的发生。动物研究发现，每天在毛面硅凝胶假体周围注射 5 mg/kg 白三烯拮抗剂扎鲁司特时，假体周围的包膜较薄，包 膜的血管化更丰富，胶原密度更低，表明该药物可以预防包 膜挛缩。1 项涉及 60 例轻、重度包膜挛缩患者的研究显示， 服用扎鲁司特 6 个月，并从治疗前开始到治疗结束后 1 年， 每月评估乳房情况发现，当患者积极接受治疗时，挛缩 Baker 分级评分降低了，但在患者停止治疗后，评分又开始增加[26]。 这一结果提示，为了获得长期效果，患者必须长期服用药 物，但这必将导致相关不良反应的发生，如对肝脏功能的 不良影响。 近期研究显示，使用光滑（光面）的硅凝胶假体隆乳后， 服用 3 个月扎鲁司特片患者与未服用的患者相比，1 年随访 的包膜挛缩率显著降低，这是第 1 份关于预防性使用白三烯 抑制剂在 1 年随访中可降低包膜挛缩发生率的报道[27]。这项 研究结果表明，可以预防性地给予扎鲁司特片。但是， 该研究 的学者不提倡对所有行硅凝胶隆乳患者术后常规预防性地 给予扎鲁司特片。对于非常在意包膜挛缩或是选择光面假体 的患者， 扎鲁司特的预防性治疗可能是有意义的。另外，如果 需预防性给药，则需要监测转氨酶水平。
2.4 A 型肉毒毒素 A 型肉毒毒素已被证明可以有效地减 少瘢痕疙瘩。假体包膜在组织学上与瘢痕相似，因此有学者 推测，A 型肉毒毒素可以预防包膜挛缩的发生或防止其发 展。对大鼠皮下移植物腔隙内注射 A 型肉毒毒素 0.5 ml（5 U） 的研究发现，在第 6 周后，与注射 0.5 ml 生理盐水的对照组 相比，其包膜厚度、炎症细胞以及 TGF-β1 的表达均减少， 胶原组织结构良好[28]。另 1 项类似的研究得到了相似的结果， 并且认为，A 型肉毒毒素可能通过阻断 TGF-β1 信号传导来 减少成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化，从而控制包膜挛缩 的发展[29]。
2.5 脱细胞真皮基质 脱细胞真皮基质被认为在所谓的接 触区能改变假体和周围组织之间的反应过程，通过建立一个 屏障来减少包膜挛缩。1 项动物实验发现，将脱细胞真皮基 质放置于假体表面，可以使接触区域肌纤维母细胞层变薄， 显著减少了细胞增殖和炎性反应，从而减少了挛缩的形成[30]。 近期 1 项使用猪脱细胞真皮的研究显示，127 例患者在平均 19.6 个月的随访期间，包膜挛缩的发生率仅为 0.6%，提示使 用脱细胞真皮可能是预防或延缓包膜挛缩发生的有效策略[31]。 当被用于治疗包膜挛缩时，采用完全脱细胞真皮基质覆盖， 已被证实可以有效地治疗Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩[32]。
2.6 包膜挛缩和年龄的关系 为了阐明患者年龄是否影响 迟发性包膜挛缩的发展，1 项回顾性研究结果显示， 40 岁以下的患者平均在 18.9 年后进行二次手术修复包膜挛缩；而 40 岁以上的患者平均在 11.9 年后进行二次手术。该研究证 实了以前的研究结果，手术年龄与包膜挛缩之间存在关系， 但不是因果关系，患者初次手术的年龄不影响包膜挛缩的发 病率，但对于年龄较大时发生包膜挛缩的患者，其发生包膜 纤维化的平均时间明显更短[33]。然而， 尚不清楚纤维化的程度 是否由于生物地球化学因素、围绝经期改变或患者个体对风 险行为和幸福感的感知等因素，从而影响进行二次手术的决 定。对 40 岁以上的女性定期行乳腺癌筛查和医学检查可能 是促进其进行手术修复包膜挛缩的一个因素。
3 包膜挛缩的治疗
3.1 包膜切开术与包膜切除术 有学者认为[34]，治疗包膜挛 缩的“金标准”是包膜切开术，包含或不包含包膜切除术。另 一些学者认为[35-37]，虽然对包膜切除术和包膜切开术的治疗 效果仍然存在争议，但假体置入部位的改变和更换假体可能 在治疗中起着重要作用[38]。需要注意的是，往往只有Ⅲ级和Ⅳ 级包膜挛缩需要手术治疗。 虽然包膜切开术在 20 世纪 80 年代是常见的，但在研究 者将细菌生物膜作为包膜挛缩的原因后，这一方法在很大程 度上被包膜切除术取代。包膜切除术比包膜切开术涉及更多 的解剖，并且会增加额外出血和气胸的风险，极易引起患者 的不适，因而通常认为仅行包膜切开术是不够的，可能会导 致包膜挛缩的复发。与此同时，也有研究认为，发生包膜挛缩 后行包膜切除术的临床证据不足[35]，认为将薄的非钙化的包 膜留在患者体内似乎没有坏处，因为血肿发生率较低，如果 将包膜留在原位很少会导致液体积聚，所以无需去除所有钙 化的包膜。对于放射科医师来说，包膜钙化通常不影响诊断。
3.2 自体脂肪移植 其他解决包膜挛缩的手术策略包括进 行自体脂肪移植。通常可以采取 2 种方式：单纯自体脂肪移 植，或者在初次手术时置入体积为原计划一半大小的假体， 同时在假体周围行脂肪移植。有证据表明[39]，自体脂肪移植可 以增加置入物周围组织的血管化程度，可用于治疗包膜挛 缩。1 项猪的动物实验显示[39]，由于邻近组织中形成了新生血 管，尽管在组织学中或在 Baker 分级中没有显著差异，但是 注射的脂肪确实会使实验组的包膜软组织软化。 已经有报道表明，在乳房重建病例中同时进行自体脂肪 移植和假体置入可以取得良好的效果。Salgarello 等[40]发现， 放射治疗 6 个月后行脂肪移植术，3 个月后再行假体置入，经 随访 15 个月见包膜挛缩发生率较低。一个类似的研究显示， 在 17 个月随访中未出现有Ⅲ级和Ⅳ级包膜挛缩的病例[41]。虽 然这些病例都集中于重建病例，但这可能是 1 项适合于非重 建患者的治疗技术。
4 展望
近期提出的避免包膜挛缩复发的建议包括：包膜切除 术、改变假体置入部位、更换植入物、抗生素冲洗、手套更换、 用粘合剂屏障覆盖切口部位、使用乳头护罩和脱细胞真皮基 质等，更好的方式可能是预防。尽管目前预防和治疗包膜 挛缩的方法还不尽完善，但较之以前已经有了许多新的成 果。我们相信，随着对包膜挛缩研究的进一步深入，不久的将来我们一定能够有效预防并彻底地治疗包膜挛缩，让假体隆 乳再无包膜挛缩这一后顾之忧。
参考文献略。
来源：邓萌 叶飞轮,隆乳术后包膜挛缩防治的研究进展[J],中国美容整形外科杂志，2019，30(3).
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