因医疗美容引发的纠纷，不少求美者引用我国《消费者权益保护法》，要求医疗美容机构承担惩罚性赔偿责任。人民法院是否支持惩罚性赔偿，关键在于认定医疗美容机构是否存在“欺诈”。因此，医疗美容纠纷案件中是否存在“欺诈”，非常值得关注和讨论。
【案例】
2018年8月16日，王叶（化名）前往某医疗美容医院咨询面部整容相关事宜。知情同意书显示，王叶进行的是颧骨颧弓骨水泥修复，使用的材料为磷酸钙骨水泥。遂后，王叶于当日接受了手术修复，在术前，主刀医生与王叶沟通的过程中告知手术中使用的骨水泥为德国生产，王叶在手术使用材料样本上签字。手术材料名称：骨水泥，规格型号为：PalacosLV，生产企业为HeraeusMedicalGmbH。术后王叶自述感觉不适，并于2018年8月22日，前往其他医院做核磁共振成像检查，检查报告显示双侧颞肌区域、面颊部、颌部皮下脂肪层内、下颌骨下方有异物，即后到该医疗美容医院复查，复查结果显示之前填充进面部的填充物可能已经断裂。2018年11月，王叶在其他医院进行注射物取出术。
王叶向德国生产企业发送电子邮件咨询案涉PalacosLV骨水泥使用范围，该公司回函答复称：该产品适用于关节置换术植入假体的内固定，因此不能用于面部颧骨填充修复。
另，案涉PalacosLV骨水泥的使用说明书载明，PalacosLV为一种不透辐射的快凝骨水泥，呈低黏性。使用意图：PalacosLV为一种不透辐射的水泥状物质，其有助于将假体植入并固定于骨内。适应症：适用于关节置换术植入假体的内固定。同时案涉PalacosLV骨水泥在我国进行了医疗器械注册，注册的使用范围为关节置换术植入假体的内固定。
一审法院认为，该案争议的焦点问题在于：1.某医疗美容医院在签订或者履行服务合同中是否存在欺诈的行为；2.该案中王叶能否作为普通消费者适用消费者保护法主张相应的民事权利；3.某医疗美容医院是否完全履行了合同义务，是否因未完全履行合同义务给王叶造成了实际损失。
一、关于某医疗美容医院在签订或履行服务合同过程中是否存在欺诈的问题。根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第六十八条之规定：一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。具体到该案，医疗手术活动是一项专业性要求非常高的活动，不能要求普通人对医疗行为、医疗器具等项目有充分的认识，为此要求医护人员就医疗行为中的情况包括病情、医疗措施及救助方案等对手术对象进行说明，同时医疗手术活动具有不可逆转性，更加要求医务人员对手术慎之又慎。首先，王叶手术当天在手术知情书上的签字证明，在王叶的认知中，采用的治疗方案为“颧骨颧弓磷酸钙骨水泥修复"，在手术时王叶被临时告知本次手术采用的材料是德国进口材料PalacosLV骨水泥，该手术使用核心器械发生变化，前后手术使用产品之间的区别、效果、有无副作用，某医疗美容医院都应当明确告知手术对象，某医疗美容医院仅是要求王叶在手术使用材料样本上签字确认，该行为显得草率不负责任，也不能证明某医疗美容医院完全履行告知义务。其次，案涉PalacosLV骨水泥的使用说明书上明确显示产品使用意图为：PalacosLV为一种不透辐射的水泥状物质，其有助于将假体植入并固定于骨内。适应症为：适用于关节置换术植入假体的内固定。根据《医疗器械监督管理条例》第三十四条规定，医疗器械使用单位应当加强对工作人员的技术培训，按照产品说明书、技术操作规范等要求使用医疗器械。同时根据《医疗器械说明书和标签管理规定》第七条第二款规定，医疗器械的使用者应当按照说明书使用医疗器械。说明医疗器械应当严格按照产品说明书、技术操作规范等要求进行使用，某医疗美容医院擅自将用于关节假体植入的骨水泥用于面部颧骨颧弓的修复活动中，违反了相关医疗器械使用规则，属于违法使用医疗器械。再次，王叶从向某医疗美容医院咨询颧骨颧弓修复，到最后定下诊疗方案，均是在某医疗美容医院的主导下进行，手术前某医疗美容医院既未向王叶说明替换的手术材料的主要性征、以及副作用，也未告知本案中采用的PalacosLV骨水泥只能用于关节植入手术假体的固定手术，医疗美容医院明知道案涉PalacosLV骨水泥的使用范围，故意隐瞒手术材料的真实情况，致使王叶作出错误的意思表示。综上，某医疗美容医院在履行服务合同过程中存在欺诈的行为。
二、该案中王叶能否作为普通消费者适用消费者保护法主张相应的民事权利。一审法院认为，根据《消费者权益保护法》第二条之规定：“消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护。"某医疗美容医院营业执照显示经营范围包括医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科等，性质属于营利性的医疗机构，其开展的医疗美容服务与非营利性医疗机构为恢复患者健康进行的医疗服务性质不同。王叶为自身美容需要，与某医疗美容医院建立了事实上的医疗美容服务关系，其合同目的是通过手术使自己外貌更加美丽，应认定王叶从某医疗美容医院购买的医疗美容服务的行为属于个人消费行为，双方之间属于消费服务合同关系，应当受《消费者权益保护法》调整。基于某医疗美容医院在履行活动中存在欺诈，王叶依据《消费者权益保护法》第五十五条要求退还医疗费及要求医疗费三倍的赔偿，符合法律规定。
三、关于后续治疗费的赔偿问题。根据我国《消费者权益保护法》第五十五条第二款“经营者明知商品或者服务存在缺陷，仍然向消费者提供，造成消费者或者其他受害人死亡或者健康严重损害的，受害人有权要求经营者依照本法第四十九条、第五十一条等法律规定赔偿损失，并有权要求所受损失二倍以下的惩罚性赔偿"的规定。一审法院认为，某医疗美容医院明知道案涉PalacosLV骨水泥适用范围为关节植入手术假体的固定手术，但其擅自将该骨水泥用于王叶的面部颧骨颧弓的修复活动中，对王叶造成了损害，王叶主张赔偿损失和所受损失的二倍赔偿，符合上述法律规定。
据此，一审法院判决：一、某医疗美容医院于判决生效之日起十日内向王叶退还医疗费用45000元，并赔偿叶菲135000元；二、某医疗美容医院于判决生效之日起十日内向王叶支付治疗费及赔偿款合计126240元。
某医疗美容医院不服，上诉至二审法院。二审法院认为，本案二审的争议焦点为：1.本案能否适用我国《消费者权益保护法》；2.某医疗美容医院在签订及履行合同过程中是否存在欺诈行为；3.某医疗美容医院对王叶的医疗美容行为是否必然造成王叶损失。
针对第一个争议焦点，上诉人某医疗美容医院主张医疗美容消费是奢侈消费，不应适用《消费者权益保护法》。二审法院认为，首先，本案基本情况是王叶为了使自己的外貌及形象更加美丽，在某医疗美容医院接受了颧骨颧弓骨水泥修复术，并在接受服务过程中植入了PalacosLV骨水泥。王叶实际购买、使用了该医疗器械产品，并接受了某医疗美容医院的医疗美容服务，故对于王叶而言，某医疗美容医院既是医疗器械的销售方，也是医疗美容服务的提供者；其次，王叶到某医疗美容医院的目的并非治疗疾病、恢复健康，而是为了满足个人对美的追求的生活需要而接受美容服务，具有较强的消费色彩，王叶符合消费者的特征；再次，某医疗美容医院虽然系具有医疗服务许可证的医疗机构，但其是以营利为目的的民营医疗机构，有别于保障性和公益性为目的的公立医疗机构，某医疗美容医院的经营目的是通过医疗美容服务获取利润，故某医疗美容医院亦符合经营者的特征；最后，从双方的地位而言，某医疗美容医院在医学专业知识、技能及实力等方面均处于强势地位，双方亦符合消费者与经营者的法律对比特征。综上，结合本案的实际情况及上述分析，将双方之间的关系纳入消费者权益保护法的调整范围，既有利于保护消费者的合法权益，也有利于医疗美容机构的规范健康发展。因此，一审法院适用消费者权益保护法的相关规定并无不当。
针对第二个争议焦点，上诉人某医疗美容医院主张王叶在手术中签字同意改用德国产PalacosLV骨水泥，且德国产PalacosLV骨水泥与磷酸钙骨水泥均是合法的人体置入材料，上诉人并不存在欺诈行为。对此，二审法院认为，根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第六十八条的规定，“欺诈"的构成要件有四：一是行为人实施欺诈行为，二是行为人具有欺诈故意，三是消费者陷入了错误认识，四是消费者基于该错误认识而订立和履行合同。就本案而言，二审法院认定某医疗美容医院在订立和履行服务合同过程中存在欺诈行为，主要体现在以下几个方面：首先，尽管手术时王叶同意将磷酸钙骨水泥修复变更为德国产PalacosLV骨水泥修复，但某医疗美容医院作为专业的医疗美容机构也应该保证给王叶植入的医疗器械符合人体安全使用规范。从双方专业知识地位不平等的角度讲，某医疗美容医院应该明确告知王叶更换后的医疗器械的使用范围、效果、风险等。另外，某医疗美容医院在手术时才临时告知需要更换医疗器械，王叶基于对手术医生、医院的信赖以及时间仓促等原因未能主动要求查看使用说明书也在情理之中。在此情形下，某医疗美容医院仅要求王叶在手术使用材料样本上签字确认既显得草率不负责任也侵害了王叶的知情权。其次，根据相关规定，医疗器械应当严格按照产品说明书、技术操作规范等要求进行使用。本案中，某医疗美容医院提交的案涉PalacosLV骨水泥的使用说明书上明确记载产品适应症为：适用于关节置换术植入假体的内固定。该产品所涉及的医疗器械注册证上载明的适用范围也与上一致。另外，案涉产品中国代理商的邮件回复称该产品不能用于面部颧骨填充修复。综合以上事实及规定，某医疗美容医院将用于关节假体植入的骨水泥用于面部颧骨颧弓的修复活动中，超出了产品的使用范围，属于违法使用医疗器械。某医疗美容医院主张案涉产品是合法的人体置入材料，其使用说明书的范围是基于医学疾病治疗，法律并未禁止其用于医学美容，但上诉人某医疗美容医院并未提交证据证明案涉产品可以用于面部，故应承担举证不能的法律后果。某医疗美容医院作为案涉医疗器械的使用者和保管者，明知案涉PalacosLV骨水泥的使用范围却故意未告知王叶真实情况，致使王叶作出错误的意思表示而同意实施了相关手术，可以认定某医疗美容医院存在欺诈行为。基于以上认定，一审法院适用《消费者权益保护法》第五十五条规定判定某医疗美容医院应退还王叶医疗费及医疗费三倍的赔偿正确。
针对第三个争议焦点，上诉人某医疗美容医院主张医疗美容行为并不必然造成王叶身体损害，即使王叶有损害，王叶也应申请司法鉴定举证证明。关于王叶损失必然性的问题，由于二审法院已认定某医疗美容医院的植入行为系违法使用医疗器械，且某医疗美容医院复查结果显示王叶面部填充物可能已经断裂，王叶将不能用于面部颧骨填充修复的案涉产品取出具有事实和法律依据，因取出案涉产品而产生的合理费用均为王叶的必然损失。
二审法院除纠正金额计算错误以外，基本上维持原判。
【讨论】
本案系一起比较典型的医疗美容纠纷案件。其中包括了医疗美容纠纷能否适用《消费者权益保护法》，《消费者权益保护法》中欺诈的认定，以及何种情况下适用惩罚性赔偿等重要问题。限于篇幅，本文仅讨论医疗美容纠纷案件中“欺诈”的认定。 梳理有关“欺诈”的法律规定，见于我国《民法通则》、《民法总则》以及《消费者权益保护法》，其中，《消费者权益保护法》中规定，有欺诈行为的，应当承担惩罚性赔偿。但在实践中，如何认定“欺诈”，却有很大争议。
《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第68条规定： “一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。”上述案例中，二审法院对此进行了进一步分析，笔者也认同该观点，即“欺诈"的构成要件有四：一是行为人实施欺诈行为，二是行为人具有欺诈故意，三是消费者陷入了错误认识，四是消费者基于该错误认识而订立和履行合同。具体到医疗美容纠纷案件中，笔者认为，可以从以下三个方面来认定医疗美容纠纷案件中是否存在“欺诈”行为：
一、资质方面
医疗机构的资质主要包括机构资质和人员资质，这些要求主要见于医疗机构设置标准。
（一）机构资质
医疗美容机构的资质主要包括取得《医疗机构执业许可证》，以及相应的诊疗科目、诊疗项目。《医疗美容服务管理办法》第十六条规定：“美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围。美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构不得开展未向登记机关备案的医疗美容项目。”那么，医疗美容机构“诊疗活动超出登记范围”，是否属于“欺诈”？
笔者认为，是否构成“欺诈”，关键在于“诊疗活动超出登记范围”是否符合“欺诈”的四个构成要件，医疗美容机构是否明知自己没有相应的医疗机构资质，仍然故意告知求美者或向求美者故意隐瞒，导致求美者陷入错误的认识，并作出错误的决定。
（二）人员资质
医疗美容机构的人员要求比一般医疗机构的要求更高，除了要求不得使用非卫生技术人员等以外，对于主诊医师、护理人员都有更高的要求，如负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上，等等。
至于人员资质不符合要求，是否当然认定为“欺诈”，笔者认为不能一概而论，重点还是考量“欺诈”的构成要件，特别是，是否因为人员资质问题，导致求美者陷入了错误认识进而作出错误决定。
二、行为方面
医疗美容纠纷案件涉及到的行为，双方主要关注点医疗行为本身以及病历书写保管行为。其中比较容易出现争议的是病历书写、保管。
在医疗美容活动中，有些病历是医疗美容操作之前形成，有些是之后形成，之后形成的应当争议不大，因为此时医疗美容操作已经完成，病历如何书写不会影响到求美者对于是否接受医疗美容服务作出何种决定。但是，医疗美容操作之前形成的病历，如手术知情同意书的内容，有可能会影响到求美者的判断和决定，因此，手术知情同意书的内容应当客观真实，不能故意隐瞒客观情况或故意告知虚假事实，否则很有可能被法院认定为“欺诈”。
另外，还有一种情况，就是在争议解决时没有知情同意书，这种情况是否会被认定为“欺诈”呢？笔者认为，要区分不同情况，如果医疗美容机构故意不签署知情同意书，不告知或隐瞒相关情况，导致求美者陷入错误认识并作出错误决定，则应当认定为“欺诈”，但如果是签署后保管不善遗失，则不应当认定为“欺诈”，因为不符合“欺诈”的四个构成要件。
三、产品方面
除了上述资质、行为以外，产品的问题也是医疗美容纠纷案件经常涉及的争议问题。医疗产品包括药品、医疗器械、消毒药剂等。对于医疗产品，医疗美容机构应当如实告知求美者并在合法的范围内使用，不能虚假告知或隐瞒实情。上述案例就是典型的涉及医疗美容手术中使用医疗器械的纠纷，该医疗美容医院提交的案涉PalacosLV骨水泥的使用说明书上明确记载产品适应症为：适用于关节置换术植入假体的内固定。该产品所涉及的医疗器械注册证上载明的适用范围也与上一致。但医疗美容医院将用于关节假体植入的骨水泥用于面部颧骨颧弓的修复活动中，超出了产品的使用范围，属于违法使用医疗器械。该医疗美容医院作为案涉医疗器械的使用者和保管者，明知案涉PalacosLV骨水泥的使用范围却故意未告知求美者真实情况，致使求美者作出错误的意思表示而同意实施了相关手术，因此，一审、二审法院均认定某医疗美容医院存在欺诈行为。
【相关法律规定】
《中华人民共和国消费者权益保护法》
第五十五条 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。法律另有规定的，依照其规定。
经营者明知商品或者服务存在缺陷，仍然向消费者提供，造成消费者或者其他受害人死亡或者健康严重损害的，受害人有权要求经营者依照本法第四十九条、第五十一条等法律规定赔偿损失，并有权要求所受损失二倍以下的惩罚性赔偿。
