慢性肾脏病为什么要严格控制血压？

慢性肾脏病为什么要严格控制血压？ 天津市泰达医院  李青 临床上经常遇到这样的疑问：“我得了肾脏病，为什么要给我用降压药？”“为什么总问我血压情况，肾脏病跟高血压有什么关系？” 其实，高血压与肾脏的关系非常密切，控制血压是各种肾脏病的核心治疗，应贯穿于肾脏病治疗的始终。为什么治疗肾脏病却要严格控制血压呢？ 

一、高血压是慢性肾脏病的主要病因

长期的高血压导致心、脑、肾等重要脏器的损害，肾脏是高血压损伤的主要靶器官。据2000年国际医学机构统计，发达国家27%的透析患者是由于高血压引起，占第二位。我国没有更确切的统计，估计目前占第三位。高血压是肾脏病的一个主要病因。 二、高血压又是慢性肾脏病的结果 肾脏受到各种损伤或者供血减少，肾脏就会分泌一种物质叫肾素。肾素就像一把能够打开魔鬼之门的钥匙，一旦分泌增加，便会启动一个系统，称肾素-血管紧张素-醛固酮系统（简称RAS），经过一系列的过程，导致高血压，称肾性高血压。

一般来说，60%的肾小球肾炎，或者90%的慢性肾衰竭患者都会出现高血压。高血压是慢性肾脏病的症状和结果，比如蛋白尿、血尿、高血压称肾炎综合征。 三、高血压是慢性肾脏病肾功能恶化的罪魁祸首 各种肾脏病的共同结局是慢性肾功能衰竭直至尿毒症，所以保护肾功能、延缓肾功能下降是各种肾脏病的最主要治疗目的。 一个健康人，肾功能也是逐年下降的，但肾小球滤过率的下降速率是每人每年不超过1ml/min，如果出现疾病的状况，肾小球滤过率便会快速下降，肾功能急剧恶化。

从这个图我们不难发现，如果收缩压维持在正常范围，肾功能也就稳定。但是，随着收缩压的升高，肾小球滤过率的下降速率便会加快，血压越高，下降的越快。如果收缩压持续超过180mmHg，肾小球滤过率的年下降速率将达到12ml/min，为正常情况的12倍。正常人的肾小球滤过率为90ml/min，试想一下，假如每年下降12ml/min，不出10年就会进入尿毒症期。 四、终末期肾脏病控制血压仍是最主要的治疗措施 慢性肾脏病控制血压的目的是延缓肾损害，通俗的说是为了保肾。那么，到了尿毒症期，肾功能基本丧失，已经没有保肾的必要了，是不是就不用严格的控制血压了？ 答案是否定的。 国外的一项研究对透析患者的死亡原因进行分析，发现近些年大部分透析患者不是死于肾功能衰竭，而是死于心脑血管疾病。其中居第一位的死因是心脏病，占43%，脑血管病居第三位，占5%。我国是脑血管病大国，2010年~2013年某省对该省透析患者的死亡原因进行分析，发现第一死因是心血管病，也占43%，第二死因是脑血管病，占26%。而心脑血管病共同的原因还是高血压。 而另一项国际著名的研究发现，透析患者的血压每降低4.5/2.3mmHg，心血管事件和心血管死亡风险各降低29%，而整个死亡率降低20%。降压治疗能够显著地降低透析患者心血管事件和死亡风险。 所以说，即使慢性肾脏病到了终末期已经开始透析，没有“保肾”的意义了，但为了降低死亡率，也应该严格控制血压。 五、慢性肾脏病的高血压该如何治疗 慢性肾脏病控制血压的目的是，通过控制血压，以延缓肾脏病的进展，降低心血管事件的发生风险，减少死亡率。血压既要控制达标，又不能使血压下降过度。一般来讲，慢性肾脏病血压控制的目标是130/80mmHg以下，理想的范围是130~110/80~70mmHg。

降压的基础是限盐。2013年世界卫生组织建议普通人每日盐的摄入量应＜5g，也就是钠＜2g。慢性肾脏病人应该更低。无论是普通人，还是慢性肾脏病人，都很难达到这个目标，所以还需要利尿治疗。首选噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪片，每日一片即可。如果水肿明显，可换用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。可以说，利尿剂是控制高血压的基础治疗。 慢性肾脏病的高血压非常难以控制，需要2种或2种以上的降压药联合用药，而且往往需要大剂量，一般认为初始降压剂量的4倍或更多。常用的降压药包括： 1、首选普利类或者沙坦类降压药。此二类降压药都是针对前文所说RAS中的血管紧张素II，因此统称为RAS阻断剂。都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用，是慢性肾脏病的首选降压药。根据指南，慢性肾脏病人即使没有高血压而有蛋白尿，也应该使用。 二者对肾小球出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉，可以降低肾小球球内压力，因此可以降尿蛋白、延缓肾损害，这是积极的作用。但有时也会导致肾小球灌注不足而引起血肌酐升高。过去的教科书认为，血肌酐≥265μmol/L就禁用普利类降压药，血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦类降压药。因此，许多医生误认为二者损害肾功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。 后来，经过大量的临床观察，这种观点被推翻。现在认为，血肌酐值不是二者使用的禁忌症，但使用中应检测血肌酐的变化，如果血肌酐升高≥基础值的30%应该减量，≥50%应该停用。 K/DOQI列举了二者应用的禁忌症：①对二者过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。 注意：二者只能任选其一，不能联合使用。我推荐沙坦类降压药，比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。理由：①普利类有干咳的副作用，有些患者甚至难以忍受，而沙坦类没有；②普利类致血肌酐和血钾升高副作用的发生率明显高于沙坦类；③除福辛普利外，绝大部分普利类药物能被透析清除，而沙坦类药物不能被透析清除，透析患者不用担心透析后药效丧失。 

2、长效钙拮抗剂。此类药物是RAS阻断剂之外首选的联合降压药物，JNC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平，代表药为络活喜。这类药作用维持时间长，降压平稳，不能被透析清除。而且副作用很少，慢性肾脏病无论什么程度都可以使用。如果患者因为禁忌症而无法使用RAS阻断剂时，长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力任务。 

3、β受体阻断剂：代表药倍他乐克。可以使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降而达到降压作用。同时，还可使心肌耗氧量降低而对心脏有保护作用。此外，此类药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有一定的抑制作用，对肾脏也有一定的保护作用。 

4、α受体阻断剂：代表药特拉唑嗪。此类药物直接扩张血管，且作用比较强，常引起体位性低血压，所以不做为一线降压药，普通高血压患者很少使用。但是，慢性肾脏病人的高血压非常难控制，在其他降压药疗效不佳时常把它搬出来使用。