作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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肌钙蛋白升高，一定是急性心肌梗死吗？肌钙蛋白正常，一定能除外急性心肌梗死吗？
心肌损伤标志物的发展历程
几乎所有的检测技术都经历过一段曲折的发展历程，急性心肌梗死的诊断也不例外。除了地位始终不变的胸痛症状和心电图改变之外，心肌损伤标志物一直是“你方唱罢我登场，各领风骚三五年”。20世纪60年代，谷草转氨酶（AST）成为第一个心肌损伤标志物应用于临床，而如今AST更常用于反应肝细胞损伤。到了20世纪70年代，乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）逐渐取代了AST的“江湖地位”；1978年，肌红蛋白（Myoglobin）的检测被开发出来，由于在急性心肌梗死早期就明显升高，肌红蛋白仍然是当今临床上被广泛应用的检测项目。到了20世纪80年代，肌酸激酶同工酶（CK-MB）开始从肌酸激酶（CK）大家庭中被分离出来，具有更高的心脏特异性。真正具有划时代意义的当属20世纪90年代被开发出来的肌钙蛋白（Troponin）检测方法，与之前的方法相比，肌钙蛋白具有更高的灵敏度和特异度。而近十年以来，肌钙蛋白的检测方法不断被改进，高敏肌钙蛋白（hs-Troponin）的到来使心肌梗死的检测又跃上了一个新的台阶。
图1 心肌损伤标志物的发展历程
虽然新的检测技术不断推陈出新，但上述所有检测指标在临床上都还在应用，由于每一项指标在心肌梗死时开始升高、达峰及恢复正常的时间不一致，综合分析有利于更准确地诊断心肌梗死和判断预后。
表1 不同心肌损伤标志物的特征
哪些疾病可能导致肌钙蛋白升高？
所有的肌钙蛋白升高都代表急性心肌梗死吗？所有肌钙蛋白升高的患者都需要做冠脉造影吗？显然不是。导致肌钙蛋白升高的因素包含了心脏疾病和非心脏疾病，其中心脏疾病又可分为急性心肌梗死和非急性心肌梗死两大类。除急性心肌梗死之外，临床上可能引起肌钙蛋白升高的常见疾病如下表所示：
表2 引起肌钙蛋白升高的常见疾病（除急性心肌梗死以外）
真真假假的肌钙蛋白升高
上表所列的疾病代表了临床上导致肌钙蛋白真正升高的情况，其实肌钙蛋白还存在假性升高和假性降低的现象。若原本处于正常水平的肌钙蛋白因干扰因素存在导致检测值高于正常值上限，称为“假阳性”；而原本高于正常值上限的肌钙蛋白因干扰因素存在导致检测结果正常时，称为“假阴性”。假阳性和假阴性多因为血液中某些物质干扰了肌钙蛋白的检测方法所致（见表3）。
表3 引起肌钙蛋白假阳性和假阴性的常见原因
细看上表，大多是一些临床上常见的疾病或者常用的检验项目。那么，异嗜性抗体（Heterophil antibody, HA）为何物？异嗜性抗体指的是由已知的或未知的抗原物质刺激人体产生的一类具有足够滴度、能与多个物种的免疫球蛋白结合的多重特异性的免疫球蛋白。HA的产生通常是由于人类直接接触到动物、污染的食品、未经高温消毒的鲜奶和免疫疗法或者接种来源于动物血清或组织的疫苗产品后产生。
存在人体中的HA包括天然抗体和自身抗体两种，大多数的HA属于天然抗体，也是干扰实验室检测结果的主要类型。在正常的免疫检测中，待测抗原与捕获抗体及标记抗体结合形成正常的免疫反应（双抗体夹心法）；当HA存在时，HA可在没有待测抗原存在时与捕获抗体及标记抗体结合，造成结果的假阳性（见图2）。
图2 A：正常的肌钙蛋白检测过程；B：异嗜性抗体存在导致肌钙蛋白检测结果假阳性
除了肌钙蛋白之外，HA可能导致检测结果假阳性的常用临床检验项目还有很多，详见表4。
表4 异嗜性抗体可能导致假性升高的检验项目
总结
所有的肌钙蛋白升高都是急性心肌梗死吗？显然不是。所有的急性心肌梗死患者都能检测到肌钙蛋白升高吗？或许也不是，因为还存在其他可能干扰肌钙蛋白检测的物质。熟悉导致肌钙蛋白升高的可能原因和影响肌钙蛋白检测结果的因素，就能在看化验单时多一些思路，而不仅仅是心肌梗死的是与否。试想，如果一个急性心肌梗死患者因肌钙蛋白检测假阴性而耽误了及时的治疗，一个正常人因肌钙蛋白检测结果假阳性而四处求医未果，无疑都是人间悲剧。
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