文：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
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痛风是继糖尿病之后又一常见代谢性疾病，临床上，糖尿病同时合并痛风的情况非常多见。痛风的病理基础是高尿酸血症（HUA），它不仅可以导致痛风、肾结石、慢性肾病，而且可能会引起心脑血管疾病和糖尿病等。据统计，我国目前高尿酸血症（HUA）的患病率为13.3%，痛风的患病率为1.1%。
血尿酸增高的原因分为三大类：即生成过多型、排泄减少型和混合型。原则上，对于尿酸生成过多型的患者，宜选用抑制尿酸合成的药物（如别嘌呤醇、非布司他）；对于尿酸排泄减少型的患者，宜用促进尿酸从肾脏排泄的药物(如苯溴马隆等)；如果单用一种降尿酸药物不能使血尿酸控制达标，也可考虑将两类降尿酸药物联用。此外，在具体选用降尿酸药物时，除了要考虑前面提到的病因类型之外，还要结合患者肝肾功能状况（尤其是肾功能）、有无尿路结石以及HLA-B*5801基因检测结果。目前临床最常用的降尿酸药物主要有三种：苯溴马隆、别嘌呤醇及非布司他。下面就来详细谈谈这三种药物的合理使用问题。
1．苯溴马隆
适应证：苯溴马隆主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾脏排泄来降低血尿酸水平，适合于肾功能良好的患者。
禁忌证：有严重肾功能不全（肌酐清除率＜20ml/min），或有泌尿系结石、肾积水的患者禁用。此外，若患者24小时尿尿酸排泄量＞600mg（低嘌呤饮食）或＞800mg（普通饮食）时，也不宜服用。
使用注意事项：①服药前要先检查肾功能。临床上痛风合并肾病发生率很高，如果肾功能明显受损，禁用苯溴马隆；②用药前应行泌尿系统B超检查，一旦发现有泌尿系统结石、肾积水及多囊肾等情况，禁用苯溴马隆。③用药期间需大量饮水，每天饮水量不少于1500～2000ml，以保持足够多的尿量，避免形成尿路结石。④服药期间，须服用碳酸氢钠片碱化尿液，将患者的尿液pH控制在6.2～6.9之间，以防止尿酸在尿路中形成结石。⑤用药期间，少数患者可能会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，如果持续不缓解，则应停药或换药。⑥苯溴马隆可导致肝损害，因此，用药应从低剂量开始，避免同其他具有肝毒性的药物合用，用药期间要注意监测肝功能。
2．别嘌呤醇
适应证及禁忌证：别嘌呤醇是一种抑制尿酸生成的药物，与苯溴马隆相比，适应证更广一些，除非患者有严重肾功能不全（肌酐清除率＜15ml/min），别嘌呤醇适用于所有的高尿酸血症患者，包括有泌尿系结石的痛风患者。
使用注意事项：①别嘌呤醇引起皮疹、瘙痒，极少数人可出现严重皮肤过敏反应（致死性剥脱性皮炎），现已查明，超敏反应与患者携带HLA-B*5801基因有关。为安全起见，在使用本药之前，应让患者做HLA-B*5801基因检测，结果阳性的患者禁用别嘌呤醇，结果阴性者方可服用。②别嘌呤醇对少数病人可引起骨髓抑制及肝损害毒性损害，因此，用药期间要注意监测血常规及肝功，一旦发现白细胞减少，要及时停药。③别嘌呤醇应从小剂量起始，逐渐加量，以减少药物不良反应的发生风险。④根据肾功能情况调整药物剂量。当肾小球滤过率（Ccr）＜60mL/min时，别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d；当肾小球滤过率（Ccr）＜15mL/min时禁用。
3．非布司他
适应证及禁忌证：非布司他是一种抑制尿酸生成的新药。与别嘌呤醇相比，其降尿酸作用更强，安全性更高，不会导致严重的皮肤过敏反应。由于该药是通过肝脏代谢，故肾功能不全患者也无需调整药量，泌尿系结石患者也可放心使用。非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，尤其是对别嘌呤醇过敏者，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症患者。
使用注意事项：①高尿酸血症可分为三型：尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型和混合型。非布司他最适合尿酸生成过多型，在选用非布司他前，有条件的话，最好留取24h尿检查尿尿酸，以确定高尿酸血症的类型。②在服用非布司他的初期，有可能出现痛风发作频率增加。这是与血尿酸浓度下降过快，导致组织中沉积的尿酸盐被动员出来有关。因此，非布司他起始剂量宜小，逐渐缓慢加量，以让血尿酸平稳下降。③非布司他的起始剂量是每次20～40mg，每日1次。2周后若血尿酸仍没降至360μmol/L以下，可逐渐加量，最大剂量为80mg/d。④肝损害是非布司他比较常见的副作用，用药过程中要注意监测肝功能，若谷丙转氨酶（ALT）超过正常值上限3倍，应及时停药。⑤非布司他主要在肝脏中代谢，经肝肾双通道排泄，因此，轻中度肝肾功能不全者仍可服用，且无须调整的服药剂量。⑥大剂量非布司他会诱发心血管疾病，因此，非布司他每日最大剂量不要超过80 mg。另外，痛风伴心血管疾病的患者慎用非布司他。
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