刘庆文1, 2，武强2，唐桂旺1, 2，束余声2
1. 中南大学 湘雅二医院 胸心外科（长沙 410000）
2. 苏北人民医院 胸外科（江苏扬州 225001）
关键词：纵隔镜；食管癌；食管癌根治术
引用本文：刘庆文, 武强, 唐桂旺, 束余声. 纵隔镜在食管癌根治术中的研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 728-733. doi: 10.7507/1007-4848.201811024
摘要
食管癌（esophageal carcinoma）是人类常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类健康。对于早中期食管癌患者，手术是唯一有望根治食管癌的治疗手段。传统的食管癌手术需要开胸和开腹手术，创伤大，并发症发生率高，因此外科医生正在寻找一种微创的手术方法来代替传统的食管切除术。电视纵隔镜下游离中上段食管，作为一种微创化的手术方式不断应用到食管癌根治术中。本文综述了近几年纵隔镜在食管癌根治术应用的进展及相关研究成果，发现纵隔镜辅助食管癌根治术是一种安全可行的手术方式，为合并肺功能不全无法经胸腔镜行食管癌切除的早中期食管癌患者提供了一个可行的治疗选择。
正文
食管癌（esophageal carcinoma）是人类常见的恶性肿瘤，我国食管癌发病率居世界首位。目前，食管癌是世界上第六大与恶性肿瘤相关的死亡原因[1-2]。据估计全世界每年大约有 20 万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一，已迅速成为全球关注的焦点[3]。
对于早中期食管癌患者，手术切除是唯一有望根治食管癌的治疗方式[4-5]。因此，在临床工作中对于身体状况可耐受手术的食管癌患者，应建议其首选手术治疗。目前食管切除仍是食管癌患者治疗的主要方法，手术治疗的方式有很多种，常见的有一切口 Sweet 手术，双切口 Ivor-Lewis 手术和三切口 Mckeown 手术等方式[4]。尽管食管癌切除的手术方式及围术期处理都在不断改进，开放式食管癌根治术仍可导致广泛的并发症，住院死亡率高，有研究显示传统食管切除术的死亡率为 2.5%～20.3%[6]，30%～50% 的患者可发生严重的术后并发症[7]。美国的一项全国性调查显示，手术死亡率从高住院量（每年食管切除术的平均病例数超过 19 例）的 8.1%，到非常低的住院量（平均每年的食管切除术病例数少于 19 例）的 23.1% 不等[8]。
为了降低手术风险，胸腔镜下食管癌根治术（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy）因其避免开胸的优点而被提倡[9]。与传统的开放式食管切除术相比，胸腔镜下食管癌根治术有术中出血量少，术后住院时间短等优点，但对于术前有如严重肺功能障碍、严重心脑血管功能障碍、老年及以往肺手术所致的严重胸内粘连等并发症的患者，其适应证是有限[10]。
在 90 年代初，食管癌根治术在微创外科概念的基础上发展起来 ，已经提出了一些用于食管癌的腹腔镜方法，包括胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管颈部吻合，McKeown）[11-12]、胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管胸内吻合，Ivor-Lewis ）[11-12]和经裂孔的微创食管癌切除术[13]，纵隔镜辅助经膈的食管癌根治术 （mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE））[10, 14]等。
1959 年 Carlens[15]首次报道纵隔镜手术，主要用于上纵隔的探查和淋巴结摘除。目前电视纵隔镜检查术作为一种诊断性技术已被广泛应用于临床，并逐渐成为纵隔疑难疾病诊断和肺癌术前病理分期重要的手段之一[16]。并且随着内镜技术的发展，纵隔镜的应用范围逐渐扩大。目前，电视辅助纵隔镜可用于食管肿瘤的分离。
1 发展历程
1959 年 Carlens[15]首次所使用的纵隔镜视野小、功能简单、操作不方便，因而此种技术发展较慢，一直未得到进一步扩大应用。电视纵隔镜（vedio mediastinoscopy，VM）的问世弥补了传统纵隔镜之不足，因而扩大了纵隔镜的应用范围，目前主要应用于纵隔疾病诊断及治疗和肺癌术前病理分期。Buess 等于 1990 年首次将纵隔镜应用于食管癌切除，其报道了纵隔镜辅助食管癌切除的有用性，尽管此次手术术后会有发生支气管或血管损伤的风险，但肺和心脏并发症的发生率较低，这被认为是一种巧妙的改良[17]。国内电视纵隔镜辅助（VAM）食管癌切除术起步较晚，首先由徐正浪等[18]于 1999 年用电视纵隔镜辅助食管癌切除 10 例，此后国内有多家医院陆续开展这一技术。电视纵隔镜辅助（VAM）食管癌切除的具体手术方式根据食管癌的部位、腹腔处理的方式等而有所不同，目前有多种不同组合手术方式，如纵隔镜联合常规开腹游离胃行食管内翻拔脱、纵隔镜联合常规开腹游离胃并经食管裂孔游离食管、纵隔镜联合完全腹腔镜下游离胃及下段食管、纵隔镜及胸腔镜联合辅助下腹腔镜游离胃及下段食管等。
2 手术方式
纵隔镜辅助食管癌根治术的操作方法和步骤因不同术式而略有差异，最常采用的方法是单腔气管插管静脉复合全身麻醉后，患者取肩部垫高仰卧位，手术由两个小组进行，其中一组在纵隔镜辅助下进行游离中上段食管，另一组准备胃管重建，并经膈裂孔解剖远端食管。颈部的一组沿胸锁乳突肌作斜切口，游离出颈部食管后将食管向上牵拉，然后沿食管周围向纵隔适当分离，放入纵隔镜，在电视纵隔镜下游离食管及肿瘤，并摘除可见的淋巴结，沿食管周围将电视纵隔镜推进至气管分叉水平，可以很好地显露和处理上、中段食管及病变，同时可以切除食管旁淋巴结。同时腹部组预备胃重建替代物，保留胃外弓和右胃动脉制成 4～6 cm 宽的胃管，暴露食管裂孔，解剖远端食管。最后，两组手术组在下纵隔会合，胃管和食管经后纵隔手工缝合于颈部。
3 手术适应证
电视纵隔镜辅助食管癌切除术的适应证和禁忌证仍有争议，由于纵隔镜下的空间和视力有限，能否在内镜下完成淋巴结清扫一直存在争议。因此，纵隔镜食管切除术的适应证还没有统一明确的标准。
由于视力和空间有限，纵隔内镜手术需要更严格的适应证，不适用于肿瘤浸润明显或纵隔淋巴结明显受累的病例。先前的研究表明，电视纵隔镜辅助食管癌切除术是一种适用于中下胸段食管癌患者，无临床淋巴结转移的患者[10, 19-20]。对于早期食管癌（T2N0M0 及之前）患者，电视纵隔镜辅助食管癌切除术可达到与开胸手术类似的治疗效果[21]。此外，电视纵隔镜辅助食管癌切除术是通过纵隔通路进行的，对胸膜腔无损伤。因此，对于肺和心脏功能差或有胸膜疾病史的患者，这项技术可作为首选方法[22]。
4 效果分析
4.1 近、远期效果
2004 年，Bonavina 等[23]报道了纵隔镜联合腹腔镜手术。近几年关于纵隔镜辅助食管癌切除的报道越来越多，收集国内外的相关文献显示均无与纵隔镜手术直接导致奇静脉、胸导管损伤的相关报道。仅少数文献报道喉返神经损伤，到目前为止，对 电视纵隔镜辅助食管癌切除术进行报道的作者均认为电视纵隔镜辅助食管癌切除是安全、可行的，但缺少与开胸、胸腔镜食管癌切除进行对比观察的结果及电视纵隔镜辅助食管癌切除术后长期生存状况分析的结果。国内的杨劫等[24]对行电视纵隔镜辅助颈腹两切口的 10 例早期食管癌患者进行研究，全组无围手术期死亡。电视纵隔镜手术时间（108.3±15.3） min；术中出血量（129.4±25.7） ml。术后 2.5（1～3） d 下床活动。术后 1 例老年哮喘患者因长期使用激素类药物发生颈部吻合口瘘，1 例电凝吸引器止血时损伤喉返神经。邢志嵩[25]对 46 例电视纵隔镜辅助食管癌切除的患者与 46 传统开放手术的患者进行比较，电视纵隔镜辅助食管癌切除的出血量明显少于传统开放手术（453.15±10.43） ml vs.（214.68±12.64）ml，电视纵隔镜辅助食管癌切除术后下床时间、住院时间均早于开放组，分别为（5.16±0.29）d vs.（3.15±0.74）d，（10.25±1.41）d vs.（7.48±1.36）d。传统开放手术术后出现吻合口漏、血胸、心率失常等 9 例，电视纵隔镜辅助食管癌切除术后仅 2 例出现不良反应。苏州大学第三附属医院的 Wang 等[19]对 109 例电视辅助纵隔镜切除（VAMS 组）与复旦大学中山医院 58 例胸腔镜下食管癌切除（VATS 组）进行比较，VAMS 组和 VATS 组术后并发症和术后吻合口发生率无明显差异，VAMS 组在手术时间和出血量方面均优于 VATS 组，VAMS 组平均手术时间为 43.9 min。平均失血量为 115.16 ml。VATS 组平均手术时间 76.15 min，平均出血量 144.5 ml。陆一民等[26]回顾性分析 128 例纵隔镜辅助食管癌切除手术资料，结果示：术中因出血中转开胸 2 例，气管损伤 1 例，术后发现喉返神经损伤 4 例，乳糜纵隔 2 例，纵隔血肿 3 例，血胸 4 例，吻合口瘘 7 例，呼吸衰竭 2 例，心律失常 12 例。王军等[17]对 70 例接受纵隔镜辅助食管切除术，术后病理诊断为 T1 期的患者进行回顾性分析，3 年总生存率率为 81%，5 年总生存率为 71%，明显优于传统手术的 T1N0M0 患者 5 年生存率。
4.2 纵隔镜辅助食管癌的优势及局限性分析
在纵隔镜辅助食管癌切除术中，手术由两个小组进行，其中一组在纵隔镜辅助下游离中上段食管，另一组进行胃管重建，并经膈裂孔解剖远端食管，两组人员可同时进行手术，明显缩短时间。此外，微创化的手术方式避免了开胸，减少开胸对心肺功能的刺激[27]，从而减少手术、麻醉等应激对患者术后恢复的影响。在手术中，整个食管可以在没有死角的情况下解剖，在内镜下可以直接良好地显露气管、主支气管、迷走神经、纵隔淋巴结等纵隔结构。在清晰的视野下，可以有效地减少喉返神经、胸导管、血管等结构的损伤[28]。可使对食管滋养血管的处理更为确切，因而可以明显减少手术失血量，减少围手术期并发症和肺部并发症的发生率、缩短住重症监护病房（ICU）和住院时间[24-26]。但在纵隔镜辅助食管癌切除中，纵隔空间狭小，纵隔镜置入使手术范围进一步受到限制，食管床操作空间狭窄，同时存在食管阻隔、局部暴露困难，易损伤喉返神经及气管，这对术者要求更高，需要术者熟练掌握颈部及胸部的解剖结构及纵隔镜手术的技巧。吻合口瘘是食管癌手术常见而严重的并发症，一般报道发生率为 5%～10%，关于纵隔镜辅助食管癌的大宗报道显示，此种方式的吻合口发生率与一般报道相似[24-26]。纵隔空间狭小，这种解剖上的限制进一步加大上纵隔淋巴结清扫的难度，与传统开胸手术及经胸的腔镜手术相比，术中上纵隔淋巴结清扫不充分，是纵隔镜辅助食管癌根治术的不足。
5 纵隔镜在合并肺功能不全的早中期食管癌患者中的应用
由于食管癌患者往往有饮酒或吸烟史，多数有术前并发症[29]。因此，计划中的治疗策略应侧重于在治愈和减少术后并发症之间取得平衡。
近年来，胸腔镜下食管切除术被认为是食管癌患者的微创外科治疗方法，但一些具有严重并发症的食管癌患者往往不能忍受经胸的食管切除术，并且对于那些有严重肺部疾病，或者胸腔粘连的患者，往往也不能接受胸腔镜下食管切除术。应开军等[30]对 5 例合并肺功能不全的 T1～2 期食管癌患者进行研究，5 例患者均治愈出院，其中并发吻合口瘘 1 例。术中出血量 250（150～400）ml，手术时间 190（150～240）min，切除食管周围纵隔淋巴结 4（3～8 ）枚/例。纵隔镜辅助食管切除术作为一种避免术中单肺通气、避免开胸的方法，为早中期食管癌患者尤其是因肺功能不全无法经胸腔镜行食管癌切除的患者提供了一个可行的治疗选择[31-32]。
Bumm 等首先报道了纵隔镜辅助经膈的食管癌根治术（MATHE）的有用性，他指出 MATHE 尽管有发生支气管或血管损伤的风险，但患者术后肺和心脏并发症的发生率较低。此后大量报道显示纵隔镜辅助食管癌根治术明显减少了术中对心肺的刺激和干扰，使患者术后肺部并发症发生率明显降低，也缩短了患者住 ICU 时间[10]。此外，电视纵隔镜辅助食管癌切除术可避免开胸，若术中能保证胸膜的完整性，术后则不必使用胸腔引流管，若术中常规运用胸腔引流管，此种术式留置胸腔引流管的时间也明显缩短[33]。现已有数据研究表明，胸膜完整性有助于保护术后患者的肺功能[34]。
6 纵隔镜在淋巴结清扫中应用的进展
目前，食管癌的治疗仍然是以外科为主的多学科综合治疗。但人们对于食管癌淋巴结清扫范围仍有不同的见解。目前大多数外科医师认为对食管癌淋巴结进行彻底清扫，在提高食管癌患者治疗效果，改善其预后中发挥着重要作用[35]。
越来越多的研究已经证实，双侧喉返神经旁淋巴结是食管癌淋巴结转移率最高的部位，是食管癌淋巴结清扫的重点，也是淋巴结清扫的难点[36]。目前，国内、外报道电视纵隔镜应用于食管癌的治疗大多数是关于经颈联合经膈这一食管癌手术方式，通过电视纵隔镜游离颈段及胸上中段食管，并切除上纵隔淋巴结。在纵隔镜辅助食管癌切除中，纵隔的空间狭小，纵隔镜的置入，使手术范围进一步受到限制，胸部淋巴结的清扫较为困难。2011 年 Feng 等[32]对 27 例纵隔镜辅助经膈食管癌切除术（MATHE 组）与胸腔镜辅助经胸管切除术（TATTE 组）做了一个病例对照研究，两组的腹部淋巴结数目相似（7.8±3.0 vs. 9.8±4.8），但纵隔淋巴结切除率 TATTE 组多于 MATHE 组（3.6±2.0 vs. 9.9±7.1）。Wang 等[19]对 109 例电视辅助纵隔镜切除（VAMS 组）与复旦大学中山医院 58 例胸腔镜下食管癌切除（VATS 组）进行比较，VAMS 组解剖胸部淋巴结 511 个，平均 4.69 个/例。胸淋巴结转移 2 例，阳性率为 1.8%。VATS 组解剖胸淋巴结 506 例，平均 8.72 例。胸淋巴结转移 2 例，阳性率 3.4%。事实上，在纵隔镜辅助下食管切除术中，传统纵隔镜仅应用于有或者无淋巴结取样的食管重建。与传统的开胸手术及经胸的腔镜手术相比，术中上纵隔淋巴结的清扫的不足，这是纵隔镜辅助食管癌根治术的一项最大的不足。
针对上纵隔淋巴结清扫的不足外科医生们通过手术技术的改进和手术器械的改进不断弥补。湖南长沙的李旭等[37]提出将经颈纵隔镜淋巴结清扫术（VAMLA）应用到经左胸径路食管癌根治术上，其弥补了左胸路径上纵隔淋巴结清扫的不足，在其报道中，经颈纵隔镜淋巴结清扫术（VAMLA）平均清扫（5.6±3.5）枚喉返神经链旁淋巴结，优于国内、外相关文献报道切除数目。其中，喉返神经旁淋巴结转移率为 25% （7/28），4 例出现右侧喉返神经旁淋巴结转移，3 例出现左侧喉返神经旁淋巴结转移，与国内外相关文献报道相近[38]。说明此种方式在上纵隔淋巴结清扫、尤其是喉返神经链淋巴结清扫方面具有优势。日本的 Fujiwara 等[28]应用一种单孔“纵隔镜”，开发了一种整体纵隔淋巴结切除的新术式，这里的“纵隔镜”实际上是他们之前研究的一种手助的腹腔镜[39-40]，即目前所谓的充气式纵隔腔镜技术，该术式能够增加纵隔的操作空间，清晰显露气管、胸导管、奇静脉等上纵隔解剖结构，尤其对于左喉返神经旁淋巴结能够做到整块完整切除，弥补了纵隔镜辅助食管癌切除的淋巴结清扫的不足。中山大学曹庆东教授于 2016 年首次将充气式纵隔腔镜联合腹腔镜食管癌根治术引入中国[41]，目前国内外各中心对于“充气式纵隔腔镜联合腹腔镜食管癌根治术” 的手术操作尚处于探索阶段。
经颈纵隔镜应用于食管癌根治术，通过不断改进手术技术和手术器械，可在内镜清楚地观察到上纵隔的解剖结构，并切除胸部淋巴结、尤其是清扫双侧喉返神经链淋巴结。因此，对于食管癌根治手术来说，纵隔镜的应用值得推广。
7 小结与展望
传统的食管癌手术需要开胸术和开腹手术，创伤大，并发症发生率高，因此外科医生正在寻找一种微创的手术方法来代替传统的食管切除术。自从 1980 年代后期以来，微创外科技术在胸部疾病的诊断和治疗中得到了广泛的应用。目前全腔镜微创手术治疗食管癌已成为主流，微创食管切除术已广泛应用于食管癌的治疗中，纵隔镜辅助食管切除术就是一种微创食管切除术，其总体优势是切口小，避免了开放性手术的创伤，缩短了手术时间，减少了术中出血量，在清晰的视野下更便于术者操作，并能减少围手术期并发症和肺部并发症的发生率、缩短住重症监护病房（ICU）和住院时间，降低喉返神经损伤的发生率。此外，微创食管切除术可以达到与开放手术相似的长期生存率。但到目前为止，我国此种技术发展不快，针对纵隔镜辅助食管癌根治术的报道尚不足。电视纵隔镜辅助食管癌切除优于常规开胸食管癌切除术的观点也需要更多的证据。对纵隔镜辅助食管切除术的适应证、术后并发症等都需要进一步观察和研究，VAM 食管癌切除的手术标准也有待进一步明确制订。电视纵隔镜辅助食管癌切除术对术后近、远期效果的影响以及与常规开放手术的优缺点比较仍存在争议。因此我们有必要，不断地探索及研究此种技术，不断地改进手术技术，并总结经验，以使食管癌患者获得更好的生活质量。我国是食管癌发病率很高的国家，纵隔镜辅助食管癌根治术可以提高食管癌切除率，改善早中期食管癌患者的预后，希望在稳妥的基础上不断改进和发展这一技术。
参考文献略。
