作者：Michael P. Ast, Hari P. Bezwada
学习要点
1.尝试一种新的手术技术常常会在学习过程中经历手术时间长和（或）并发症发生率高的风险。
2.了解技术失误的本质是认识及规避它的第一步。
3.在学习一项新技术时，识别错误以及正确处理它是非常必要的。
和其他手术技巧一样，DAA THA也有一个学习曲线。在这段时间中，医生的生疏可以导致更高的并发症发病率。DAA THA估计需要30~50个病例来完成学习曲线。早期的并发症多起源于技术的困难点，比如空间上的导航、器械操作，以及解剖分离的过程。在这一章中，我们讨论在初次髋关节置换行改良Smith-Petersen技术中如何避免、认识及处理常见的技术失误。
股外侧皮神经麻痹
在DAA中最常见的并发症之一就是术后股外侧皮神经（LFCN）的麻痹。LFCN是越过髂前上棘沿缝匠肌肌腹走行。术后大腿麻木一般是由于术中过度牵拉导致的牵拉伤。术中分离也有可能导致神经主干或者远端分支的损伤。在这个入路手术中，应该始终关注缝匠肌和股直肌的位置，并确保操作在这类结构的外侧完成，否则将增加LFCN麻痹风险。
为了降低LFCN的损伤率，DAA的皮肤切口应该位于神经区间的外侧，阔筋膜张肌肌腹中央上方（图16.1）。这个入路被称为改良Smith-Petersen技术。而Smith?鄄Petersen技术则直接穿过阔肌膜张肌/缝匠肌表面及臀中肌/股直肌深部的神经区间。肌肉上方的筋膜可以被提起，然后用手指向深部进行分离（图16.2）。
图16.1 术中照片显示筋膜覆盖阔筋膜张肌。左边青色组织显示为肌腹。钝性分离筋膜解剖进入阔筋膜张肌，从而避免损伤LFCN。
图16.2 从阔筋膜张肌中钝性分离进入Smith-Petersen区域。
出血风险
DAA THA中，最常见的出血来源是旋股外侧血管。这些血管位于暴露区远端，必须在打开髋关节囊以前处理好。把拉钩放置在关节囊外后，脂肪层就暴露了。谨慎地将这一层分离开，在切口的远端就能看到血管网横行地穿过手术区域。一般来说，最多有3根血管会显露出来，但具体的血管和位置因人而异。这些血管可以被结扎、夹闭以及电凝，但是最好专门系统地来处理这些血管。如果这些血管在被夹闭以后还有大量的出血，可以向外寻找分支。一般来说，可以看到需要被结扎的升支血管（图16.3）。
图16.3 图示已暴露的旋股外侧血管。
股骨颈截骨
在DAA手术中，股骨颈截骨时最常见的错误就是股骨颈残留过多。这样会导致髋臼的暴露困难。对初学者来说，推荐在透视引导下进行股骨颈截骨。术前模拟截骨位置可以帮助定位截骨平面。因为小转子不能像其他入路那样清晰显露，所以透视在对股骨颈的导向和定位上非常有帮助。
股骨颈的鞍部或者股骨颈外侧部因其偏向大转子中部而易于辨认，也可以作为截骨的标志（图16.4）。股骨颈基底部的截骨一般与股骨干成45°角，股骨干正起始于鞍部外侧的中间位置。
图16.4 （A）手术示意图和（B）术中图像分别显示在股骨颈内侧和股骨上端鞍区放置拉钩，当股骨颈离断时以此来保护周围软组织和大转子。
移除股骨头是有一定挑战性的。一项称作“napkin-ring”（餐巾环）的技术经常在这一过程中被使用。具体来说，是在股骨头的头下、股骨颈和股骨头交接的位置做一个原位的二次截骨。中间的股骨颈部分随着关节囊一起被取出（图16.5）。股骨头可以用螺丝锥或者骨撬来取出。还有的作者提出先将股骨头移位，再切断股骨颈的方法，会使取头操作更加容易。
图16.5 原位切除股骨颈技术。
髋臼假体的放置
DAA THA术中打磨以及放入臼杯的环节，对于习惯外侧入路的医生来说可能有一定的难度。并且，这种入路在观察臼杯的放置、局部标志物、最终的臼杯定位等方面都与其他入路不太相同，尤其是对于习惯后方入路的医生。不仅在打磨髋臼和安放假体需要重视，术中和术后的影像学评估也非常重要。很多习惯后方入路的医生习惯追求20°或更大的髋臼前倾角。在DAA中，这个目标应该低于15°甚至更小。髋臼的前唇以及髋臼横韧带应该在术中直视暴露，并且用来作为一个导航标志，确保臼杯准确放置（图16.6）。
图16.6 术中照片显示髋臼打入器手柄在操作时与水平面相对位置，确保臼杯达到105°-155°前倾角
保护大转子
在DAA THA中，早期并发症之一就是股骨假体周围骨折，其多数涉及大转子。理解这些骨折何时发生以及如何预防就显得尤为重要。医生应该在股骨颈基底部截骨时保护大转子。将一个钝性的大拉钩安放在近端股骨的鞍部（即股骨颈与大转子基底部交接处），能够增加术中可视性，有效防止意外损伤。
在暴露股骨来进行打磨时，股骨转子也有可能受伤。当将腿置于过伸和最大外旋位时，需要注意不要让大转子的后部碰到髋臼窝的后部。在使用近端股骨抬高设备时这一点尤其需要注意。启动的时候，要主要用手动的分散力量来启用抬高过程，应注意先将股骨拉向外侧再抬高，最后用钩子保持高度。抬高之前先用手将股骨向外拉，可以防止转子碰到髋臼的后部导致骨折。
最后，股骨侧准备时同样存在股骨转子损伤风险。适当的手术区域暴露让股骨假体能够偏侧植入，可以降低这一部分的损伤风险。保证腿部在扩髓前后伸、内收以及外旋是很重要的。确保充分松解股骨，使得扩髓的过程直线进行，并在最后放置假体时不会对大转子产生过大张力。在大转子上放一个拉钩可以提示医生其位置，并且正确地偏向外侧安置假体，避免造成骨皮质穿孔。
暴露股骨
暴露股骨以及准备髓腔往往是DAA手术中最有挑战的一步，对于避免股骨并发症也至关重要。充分的股骨暴露需要时间和耐心，尤其是在早期学习阶段，不要担心股骨过度松解，而应在股骨准备中确保充分的暴露。
合适的股骨松解是从松解外侧髋臼和后侧股骨颈以及大转子之间的关节囊片开始的。有时候又称为关节囊帆。这片组织可以完全从股骨上去除以提供大转子中部的视野以及股骨的抬高。进一步而言，如果需要的话，大转子中的关节囊组织也可以从股骨颈中部到小转子全部被去除。最后，如果即使这样的暴露依旧不充分，梨状肌和外旋肌在大转子上附着的肌腱可以被部分去除。这样就可以达到完全暴露股骨近端。
当松解完成以后，整个股骨颈近端能够清晰可见，扩髓过程也容易完成。髓腔锉在开始时稍微向后，然后转向前上方进入股骨弓部位，从而避免穿孔。使用带偏心手柄的髓腔锉将更容易完成扩髓过程。时刻记住，充分的股骨暴露和松解是避免技术失误最重要的一点。
放置假体柄
放置假体柄可能出现的技术失误主要包括股骨过度前倾、扩髓时穿孔、股骨距骨折。每种失误都需要在术中被识别，以避免术后的不稳、假体下沉及假体周围骨折。这些并发症在术中被发现后，通常几步处理就能控制好。
股骨过度前倾会导致术后的不稳定。因此术中用合适的标志或者参考来确定前倾角是非常重要的。首先，应该充分暴露股骨和股骨距，再认真评估远端内侧髁的位置。再在相对上述位置0°~15°前倾方向的股骨距上做一个电凝标志，以此来避免前倾角过大或向后倾斜。从腹部内侧的软组织到外侧旋转近端大腿，术者外侧的手可能会导致视觉误差。为了避免此误差，保证肢体的内收和扩髓入口靠外是很重要的。随着扩髓的扩大，过度的前倾角往往会导致股骨颈前方的骨质被去除。当此类情况发生，对股骨颈前方进行骨移植可以帮助提高假体柄的稳定性。
最简单的骨移植就是在植入假体后，在股骨颈近端缺损处植入从股骨颈或者股骨头上取的自体骨。如果手术医生已经发现过度前倾角，这时可以将手柄调到一个更内旋的位置。通常这个操作会顶着软组织的张力进行，这样可以纠正错位，并将股骨柄再次调整至适当的前倾角度。对于复杂患者，使用双偏心距扩髓器可以有效避免周围软组织损伤，以及保证扩髓的通道更加合适。
据报道，DAA THA手术髓腔穿孔及术中近端股骨骨折的发病率是6.5%。一旦发生，任何继续的扩髓操作都会恶化穿孔局面。就像其他任何入路一样，扩髓的时候应该不会有非常明显的抵抗感。如果术者感受到了一个抵抗感又紧接着一个落空感，或者感觉需要更加用力的扩髓，骨折或者穿孔可能就已经发生了。
穿孔一般是由于扩髓方向不够偏向外侧和（或）过于向内造成的。为了避免这种情况，早期学习的医生应该多次使用术中透视。另外一个方法就是用吸引器的头不时在髓腔中检查是否产生穿孔。吸引器可作为一种触摸工具，可以利用它在扩髓的过程中感知前进的方向，并及时纠正。
如果穿孔是发生在扩髓入口或者非常靠近入口的位置，那么需改变扩髓方向，保证假体沿正确扩髓的路径置入即可而不需要特别的处理，这种操作尤其适用于压嵌型假体。然而，如果透视中发现远端的部分产生穿孔或者发生了转子间骨折，那么修补就是不可避免的了。医生也可以换一个更长的柄来避开缺损部分。使用环扎钢丝、过线器及专门为DAA设计的多种柄可以用来解决这一并发症。
股骨距骨折一般与生物型固定相关，据我们了解，在DAA THA中并没有比其他入路有更高的发病率。DAA提供了完美的股骨距的视野。如果观察到了裂缝，或者在最终植入假体时假体下沉超过期望位置，应该怀疑发生了股骨距骨折。如果的确发生骨折，应取出假体，使用环扎钢丝围绕股骨一周并拉紧，防止假体再次下沉。当患者骨质疏松严重时，转为使用骨水泥假体也是一种选择。
髋关节的稳定性
报道的DAA术后移位的发病率为0.6%~1.5%。多数情况下是向前移位。就像上述其他并发症一样，术中的注意是非常重要的。和其他髋关节置换一样，应确保双侧下肢等长。髋关节前部的稳定性需要通过肢体外旋时的屈伸功能来检查。髋关节的松弛度可以通过在假体壁上（通常在股骨柄外领）放置骨钩来检查，向外侧拉动确保假体的偏心距和外展张力合适。
如果观察到不稳，应检查股骨和髋臼假体是否存在过度前倾角。时刻记得可能出现的联合前倾角变化。股骨和髋臼假体的前倾角相加就是联合前倾角。对于DAA来说，比较理想的联合前倾角是30°。如果这项指标是正常的，那么就需要检查周围软组织和骨碎片。一般来说，髋臼后部的骨赘如果没有去除，会导致前部不稳。如果不稳依旧存在，应该考虑和检查是否存在大转子骨折。最后，使用较大的股骨头假体、增加衬垫边缘厚度和双极股骨头等措施有时能帮助髋部稳定，但这不能取代正确假体位置和软组织平衡的作用。
要点回顾
1. 在DAA早期学习阶段要经常使用透视。
2. 在DAA学习阶段，注意不要对股骨暴露不足，这会导致扩髓时的并发症。
3. 多使用髓腔探针和透视来检查扩髓时是否出现穿孔或骨折。
4. 始终记住术中要检查髋关节的稳定性，应通过检查确保假体位置到位，无骨质撞击，双下肢长度一致，纠正不稳情况。
本文内容摘编节选自《髋关节重建的直接前方入路》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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